胡文秀

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的膽道疾病,今年來發(fā)病率逐漸增高,有研究指出[1],城市人口中肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者約占城市膽石癥患者的7%～8%。傳統(tǒng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有術(shù)后殘石率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。1965年Shore發(fā)明了纖維膽道鏡,這有利于碎石、取石、膽道擴(kuò)張和膽道沖洗,顯著提高了膽管結(jié)石的治療效果,患者術(shù)后殘石率大大降低[2]。本文對我院2010年住院的42例膽管結(jié)石患者采用膽道鏡治療取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年肝膽外科住院的84例膽管結(jié)石患者作為研究對象。其中,男38例,女46例?；颊吣挲g25～76歲,平均(53.5±6.7)歲。所有患者均經(jīng)查體、B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診。所有患者均有膽道探查的指征。急診手術(shù)患者30例,擇期手術(shù)患者54例。84例膽管結(jié)石患者中,單純膽管結(jié)石23例,合并有其他疾病者61例。其中,肝內(nèi)外膽管結(jié)石16例,肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于左肝葉者21例,肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于右肝葉者17例,單純膽總管結(jié)石25例,在左、右肝葉同時(shí)發(fā)生膽管結(jié)石者 5例。61例合并有其他疾病的患者中,合并肝外膽管結(jié)石13例,合并膽囊結(jié)石34例,合并右肝萎縮者7例,合并左肝萎縮者4例,合并肝膿腫者3例。

1.2 分組

將84例研究對象采用完全隨機(jī)分組的方法分為觀察組和對照組兩組,每組42例。觀察組采用膽道鏡治療,對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察組患者中,男20例,女22例,平均年齡(50.6±5.8)歲。對照組患者中,男 18例,女 24例,平均年齡(54.1±7.3)歲。兩組患者的年齡、性別經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)造影檢查,了解膽道結(jié)石的分布。觀察組:采用膽道鏡治療。其中,術(shù)中膽道鏡16例,術(shù)后膽道鏡26例。①術(shù)中膽道鏡檢查取石:患者行常規(guī)膽總管切開、膽囊切除后,先用器械進(jìn)行結(jié)石的探查并盡可能取石;然后,用膽道鏡在膽總管切口處進(jìn)行肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管、膽總管及其末端的系統(tǒng)的膽管檢查,將檢查出的結(jié)石全部取出。②術(shù)后膽道鏡檢查取石:膽道術(shù)后,進(jìn)行T管造影檢查殘余結(jié)石情況。并在術(shù)后3周拔除T管,經(jīng)T管竇道插入膽道鏡,對肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管、膽總管及其末端進(jìn)行系統(tǒng)的檢查,對檢查出的結(jié)石一一取出。為了保持術(shù)野清晰,操作中需滴注生理鹽水和慶大霉素的混合液,以達(dá)到?jīng)_洗膽道的目的。為了保證結(jié)石能夠被全部檢出,術(shù)后T管竇道重新放置T管進(jìn)行引流。并在5天后,重新在T管竇道插入膽道鏡,沿膽管進(jìn)行重復(fù)檢查。在T管造影檢查確診無殘余結(jié)石后拔除T管。對照組:采用傳統(tǒng)方法切開膽總管后,用器械進(jìn)行膽管探查,并盡可能取石。根據(jù)探查情況切除肝葉或切開肝膽管,進(jìn)行取石。術(shù)后留置T管引流,并于術(shù)后1～2周進(jìn)行B超檢查和T管造影檢查取石情況。

1.4 療效觀察

觀察兩組患者術(shù)后2周的優(yōu)良率、殘石率及并發(fā)癥情況,并進(jìn)行比較。根據(jù)彭民浩[4]研究中關(guān)于膽管結(jié)石術(shù)后優(yōu)良率的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后優(yōu)良率的判斷;根據(jù)李紹強(qiáng)[3]中關(guān)于膽管結(jié)石術(shù)后殘石率的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后殘石率的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后優(yōu)良率

對兩組患者術(shù)后優(yōu)良率進(jìn)行分析和比較。其中,觀察組優(yōu) 19例(45.2%),良 20例(47.6%),差 3例(7.1%),優(yōu)良率為 92.9%;對照組優(yōu) 12例(28.6%),良 19例(45.2%),差11例(26.2%),優(yōu)良率為 73.8%。兩組患者優(yōu)良率比較,P=0.019＜0.05?？梢?觀察組的術(shù)后優(yōu)良率高于對照組。

2.2 術(shù)后殘石率

對兩組患者術(shù)后殘石率進(jìn)行分析和比較。其中,觀察組術(shù)后殘石2例(4.8%),對照組術(shù)后殘石8例(19.0%)。兩組患者術(shù)后殘石發(fā)生率比較,P=0.043＜0.05,表明兩組患者術(shù)后殘石發(fā)生率不同,觀察組顯著低于對照組。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析和比較。其中,觀察組術(shù)后并發(fā)癥3例(7.1%),對照組術(shù)后并發(fā)癥10例(23.8%)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,P=0.035＜0.05,表明兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同,觀察組顯著低于對照組。

3 討論

膽管結(jié)石具有發(fā)病率高、溶石和排石困難的特點(diǎn),若膽管結(jié)石不能得到及時(shí)清除,會(huì)逐漸增大,引起膽管的局部狹窄,肝纖維化增生,膽汁淤滯,容易引發(fā)肝硬化、化膿性梗阻性膽管炎和肝膿腫等疾病,嚴(yán)重者可以引發(fā)膽管癌[3]。因此,應(yīng)加強(qiáng)膽管結(jié)石的治療。當(dāng)前主要的治療方法是手術(shù)治療,有傳統(tǒng)手術(shù)和膽道鏡手術(shù)兩種常用的手術(shù)方式。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),對于經(jīng)驗(yàn)欠佳的手術(shù)者往往存在術(shù)中結(jié)石未能取盡、易出現(xiàn)漏診、術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率高等缺點(diǎn)。有研究指出,膽管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法治療后,患者的殘石率為30%～36%[4]。而再次手術(shù)對患者有很大的損傷,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,如何降低膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率是肝膽外科膽管結(jié)石治療的重要問題。

纖維膽道鏡技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù),在肝膽外科膽管結(jié)石治療中有重要地位,在膽管結(jié)石取石手術(shù)中具有很多優(yōu)點(diǎn)[5]:①纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)過程的可視化,術(shù)者能夠在可視的情況下進(jìn)行膽管結(jié)石的手術(shù),避免了盲目下依靠經(jīng)驗(yàn)取石導(dǎo)致結(jié)石不能取盡的缺點(diǎn)。能夠降低術(shù)中膽道和膽管損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥;②纖維膽道鏡能夠通過引流口或手術(shù)切口直接進(jìn)入患者膽管,在手術(shù)過程中能夠清楚地發(fā)現(xiàn)膽道的解剖結(jié)構(gòu),膽管的狹窄情況,結(jié)石的大小、性狀、數(shù)量和位置,病理組織情況等,以便選擇合適的手術(shù)方法進(jìn)行結(jié)石清除;③結(jié)石清除率高。纖維膽道鏡能夠從皮下直接進(jìn)入一級(jí)肝管,在其內(nèi)取石,能夠探及傳統(tǒng)手術(shù)方法無法觸及部位的結(jié)石,并將其在取石鉗的配合下取出。對于不能取出的大塊結(jié)石,纖維膽道鏡下可先進(jìn)行碎石,然后再將小塊破碎的結(jié)石取出。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比,纖維膽道鏡手術(shù)能夠?qū)⒛懝苌顚咏Y(jié)石取出,且能將大塊結(jié)石取出,減少膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率和再手術(shù)率。有研究指出,隨著纖維膽道鏡技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用,膽道鏡器械的逐漸改進(jìn)以及膽道鏡碎石技術(shù)的不斷發(fā)展,膽道鏡下膽管結(jié)石的清除率高達(dá)95%～99%[6]。

本研究對我院84例膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組,分別采用纖維膽道鏡和傳統(tǒng)手術(shù)治療。對比兩種取石方法的治療效果,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,纖維膽道鏡手術(shù)治療膽管結(jié)石的術(shù)后優(yōu)良率高,術(shù)后殘石率低,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,且兩組差異具有顯著性。

纖維膽道鏡2例有殘余結(jié)石,3例發(fā)生并發(fā)癥。對其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),2例患者有術(shù)后殘石的原因主要是膽道鏡手術(shù)過程中患者膽管內(nèi)液體分泌增多,導(dǎo)致膽道鏡視野不清,且過多的膽管液體導(dǎo)致術(shù)者不能正確識(shí)別膽管內(nèi)的結(jié)石,而導(dǎo)致殘余結(jié)石的發(fā)生。而并發(fā)癥的3例患者中2例有殘余結(jié)石,1例結(jié)石完全清除。這3例發(fā)生并發(fā)癥的患者,其膽管有輕度損傷,這也是由于膽管內(nèi)的液體分泌過多,模糊了膽道鏡片,以致不能正確操縱手術(shù)器械引起的損傷。

因此,膽道鏡手術(shù)過程中應(yīng)采取膽道鏡檢查、套取結(jié)石、器械取石、高壓沖洗交替等四個(gè)步驟進(jìn)行手術(shù)。先進(jìn)行膽道鏡檢查,了解膽管的結(jié)構(gòu)和結(jié)石情況,為手術(shù)順利取石提供了基礎(chǔ)。在用膽道鏡檢查膽道環(huán)境后,用套取結(jié)石和器械取石的方法進(jìn)行取石,取石時(shí)用生理鹽水加壓沖洗膽道。此時(shí),再用膽道鏡觀察膽管內(nèi)的情況,比如是否有狹窄、擴(kuò)張,有無殘余結(jié)石,殘余結(jié)石的數(shù)量和位置等。在膽道鏡的監(jiān)視下用取石勺或取石鉗將殘余結(jié)石取出。對于大塊的結(jié)石可用液電、激光或超聲碎石的方法將結(jié)石變小,以利于取出。此外,膽道鏡取石應(yīng)注意取石的時(shí)間,不能為了追求術(shù)中結(jié)石的清除率而操作太長時(shí)間。對于結(jié)石情況復(fù)雜,如數(shù)量多、位置隱蔽的患者,一次手術(shù)不能取盡結(jié)石時(shí),可留置引流管,待術(shù)后再次取石。這樣能夠防止傷口因暴露時(shí)間過長而增加了感染的機(jī)會(huì),也加重了膽管壁的損傷[7]。

總之,膽道鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)了可視化手術(shù),能夠有效避免手術(shù)的操作失誤和結(jié)石取不盡的情況。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,膽道鏡手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率、結(jié)石清除率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,是膽管結(jié)石患者良好的選擇。

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