許會(huì)姣 湖北省仙桃市中醫(yī)院手術(shù)室 433000

在四肢手術(shù)中，為了有效地控制術(shù)中出血，便于暴露清晰，利于操作，常常會(huì)采用電動(dòng)止血帶。電動(dòng)止血帶不但為患者的康復(fù)提供了有利條件，還能減少血資源的應(yīng)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科在150例四肢手術(shù)的患者術(shù)中加強(qiáng)了電動(dòng)止血帶的應(yīng)用及護(hù)理，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月－2011年6月對(duì)150例四肢手術(shù)患者應(yīng)用電動(dòng)止血儀，其中男95例，女55例，年齡5～75歲，平均年齡43歲。上肢73例，下肢77例，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)95例，內(nèi)固定取出術(shù)40例，前臂血管神經(jīng)修復(fù)術(shù)8例，畸形矯正術(shù)5例，肌腱吻合術(shù)1例，截指術(shù)1例。

1.2 應(yīng)用止血帶的方法 根據(jù)患者年齡，上、下肢體選用合適袖帶（上肢短、窄，下肢長(zhǎng)、寬），在麻醉效果極佳的情況下將止血帶縛扎在上臂肱骨1／3處，下肢在大腿根部，止血帶壓力要根據(jù)患者年齡、局部組織厚薄、肢體周徑的大小及局部動(dòng)脈收縮壓而定。止血時(shí)間：上肢不超過(guò)60min，下肢不超過(guò)90min，及時(shí)記錄充氣、放氣時(shí)間。術(shù)中加強(qiáng)患者呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

150例患者術(shù)中手術(shù)視野清晰，切口無(wú)滲血，術(shù)者操作方便，手術(shù)結(jié)束后肢端血運(yùn)正常，皮膚無(wú)淤血點(diǎn)及水皰，肢體無(wú)肌肉、神經(jīng)損傷，無(wú)止血帶休克等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)效率和手術(shù)質(zhì)量。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1d，作為本次手術(shù)的巡回或洗手護(hù)士，到病區(qū)進(jìn)行訪視：（1）向患者介紹自己，初步建立良好的護(hù)患關(guān)系；（2）了解患者的既往史、現(xiàn)病史，告知患者電動(dòng)止血帶的適應(yīng)證及禁忌證；（3）向患者講解應(yīng)用電動(dòng)止血帶的目的及重要性，術(shù)中應(yīng)用止血帶后出現(xiàn)的各種不適癥狀，取得術(shù)中配合；（4）督促家屬做好止血帶縛扎部位的清潔，并檢查該處皮膚有無(wú)破損及病變。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 選擇正確的止血帶和縛扎部位：根據(jù)應(yīng)用目的、部位和患者情況不同選擇合適的止血帶，對(duì)于上肢端手術(shù)一般選在上臂上1／3處縛扎，以免橈神經(jīng)損傷。下肢手術(shù)一般選擇于大腿中上1／3靠近大腿根部近腹股溝處，以防止腓總神經(jīng)受損，對(duì)于下肢遠(yuǎn)端的手術(shù)Finser［1］等研究發(fā)現(xiàn)，踝部放置止血帶較小腿部的不適感減輕，而且不會(huì)增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率，因此建議足趾手術(shù)時(shí)止血帶最好放置在踝上方。

3.2.2 選擇柔軟的棉紙（或棉布）作保護(hù)墊，寬度以超過(guò)袖帶2～4cm為宜，先將止血帶氣囊中的空氣排盡，再將止血帶平整地綁縛其上，松緊度以一指為宜，并在外系好固定帶以免氣囊充氣時(shí)膨脹而滑脫，最后將保護(hù)墊卷起，覆于氣囊之上，再用護(hù)皮黏膜嚴(yán)密粘閉袖帶手術(shù)側(cè)的縫隙，保護(hù)膜的邊緣大于袖帶邊緣約5cm，防止消毒液對(duì)皮膚的刺激灼傷。

3.2.3 選擇恰當(dāng)?shù)膲毫Γ鹤詈?jiǎn)單的方法就是當(dāng)上肢使用電動(dòng)止血帶時(shí)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的上肢血壓，選擇壓力高于收縮壓4～6.7kPa，即為合適壓力；下肢使用電動(dòng)止血帶時(shí)，測(cè)量肢體周徑，肢體周徑≤50cm者，以肢體周徑（cm）作為個(gè)體充氣（kPa）值，肢體周徑＞50cm者充氣壓力為50kPa［2］。若止血帶壓力不夠，只阻斷靜脈回流而未阻斷動(dòng)脈，使靜脈回流受阻，不僅達(dá)不到止血的目的，除增加術(shù)中出血外，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過(guò)大，使其喪失傳導(dǎo)。若壓力過(guò)大則易造成皮膚、神經(jīng)血管肌肉的損傷，甚至引起肢體遠(yuǎn)端壞死?？傊寡獛У膲毫σ獋€(gè)體化，如所有患者采用同一壓力，就有可能造成充氣壓力過(guò)低或過(guò)高。止血帶壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重，已成為學(xué)者們的共識(shí)［3］。

3.2.4 使用時(shí)間：丁志海［4］進(jìn)行了止血帶不同的使用壓力和時(shí)間梯度對(duì)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)影響的研究，結(jié)果顯示，26.7 kPa壓迫120min是神經(jīng)損傷的臨界壓力和時(shí)間。所以一般手術(shù)時(shí)，使用止血帶的時(shí)限上肢不超過(guò)60min，下肢不超過(guò)90min，室溫高時(shí)相對(duì)縮短上止血帶的時(shí)間，如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，每隔60min應(yīng)放松止血帶，約10min／次，如需重復(fù)使用止血帶時(shí)充氣時(shí)間要縮短，間歇時(shí)間要相對(duì)延長(zhǎng)，以縮短肢體缺血、缺氧的時(shí)間［5］。

3.2.5 充氣和放松止血帶方法：充氣前，抬高患肢5min，盡量使靜脈回流，或用驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端纏繞驅(qū)血。放氣前覆蓋無(wú)菌敷料于傷口上，并壓住傷口以免過(guò)多滲血，放氣速度不可過(guò)急過(guò)快。雙下肢同時(shí)手術(shù)后不可同時(shí)放氣，一般需間隔3～5min，以免大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，血容量不足，有效循環(huán)銳減，加之手術(shù)切口出血和滲血，可出現(xiàn)止血帶休克［6］，必要時(shí)建立兩路甚至三路輸液通道，以增加有效循環(huán)血量。

3.2.6 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化：（1）以電動(dòng)止血儀顯示屏上數(shù)字為記錄，術(shù)中隨時(shí)觀察止血帶壓力指數(shù)是否正常范圍，提醒術(shù)者剩余時(shí)間，聽(tīng)見(jiàn)警音應(yīng)及時(shí)做好放氣準(zhǔn)備；（2）密切觀察肢端血運(yùn)情況，及創(chuàng)面有無(wú)滲血；（3）對(duì)合并心腎功能不全、高血壓、年老體弱及小兒需控制入量、滴速，充分供氧，防止脂肪栓塞的發(fā)生［7］；（4）注意觀察患者有無(wú)疼痛、躁動(dòng)不安等，如有應(yīng)及時(shí)處理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生；（5）術(shù)中加強(qiáng)患者呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。

總之，護(hù)士應(yīng)正確掌握止血帶的使用方法，做好細(xì)致、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，就可以有效地預(yù)防止血帶并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)順利實(shí)施。

［1］Finsen V，kasseth Am.Tourniquets in forefoot surgery：less pain when placed at the ankle〔J〕.J Bone Joint surg Br，1997，79（1）：99－101.

［2］李清梅，貝抗勝，鄒金英，等.下肢手術(shù)時(shí)氣囊止血帶充氣壓力研究〔J〕.護(hù)理研究，2003，17（07A）：767－768.

［3］張靜.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)手冊(cè)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：117－118.

［4］丁志海，李坤德，金丹，等.止血帶壓力和時(shí)間梯度對(duì)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的影響〔J〕.中華手術(shù)外科雜志，1996，12（3）：174.

［5］牛玉賢、程月起.氣囊止血帶在四肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，3（4）：456－457.

［6］鄭素婷，劉運(yùn)芳，崔振吉，等.四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶對(duì)患者血壓脈搏的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，1996，12（3）：174.

［7］莊心良，曾四明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12.