朱 燕

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 215300

早產(chǎn)（premature dellvery）是指妊娠滿(mǎn)28周至不足37周間分娩者。早產(chǎn)是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是引起新生兒發(fā)病和死亡的首位原因，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩數(shù)的5%～15%［1］。因此，早產(chǎn)的預(yù)測(cè)診斷是目前研究的重點(diǎn)，提高早產(chǎn)的預(yù)測(cè)診斷，有利于及早臨床診治及護(hù)理，降低圍產(chǎn)兒死亡率及致殘率。

1 早產(chǎn)的原因

胎膜早破、絨毛膜羊膜炎最常見(jiàn)，30%～40%早產(chǎn)與此有關(guān)；下生殖道及泌尿道感染（沙眼衣原體、支原體感染等）、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過(guò)度膨脹及胎盤(pán)因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、每天吸煙≥10支、酗酒等，都是誘發(fā)早產(chǎn)的原因［1］。

2 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)

2.1 傳統(tǒng)方法 目前臨床上往往依據(jù)宮頸評(píng)分、胎膜是否破裂、宮縮情況以及陰道出血情況來(lái)判斷先兆早產(chǎn)，由于這些指標(biāo)個(gè)體差異大、主觀性強(qiáng)而使其準(zhǔn)確性大大降低。

2.2 陰道B超檢查宮頸超聲 郭戰(zhàn)坤、楊慧［2］用陰超測(cè)定孕婦宮頸長(zhǎng)度，其方法簡(jiǎn)便，易操作、無(wú)創(chuàng)傷，可廣泛使用。時(shí)春艷等［3］研究，以宮頸長(zhǎng)度≤26mm為界值，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感性為100%，特異性為81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。多數(shù)研究者采用30mm為界值，如宮頸長(zhǎng)度30mm，經(jīng)過(guò)保胎治療基本不會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。

2.3 胎兒纖維連結(jié)蛋白（fFN） fFN是一種糖蛋白，由蛻膜分泌，對(duì)絨毛和蛻膜起到連接和黏附作用。24～35周之間正常妊娠情況下陰道后穹窿分泌物中不應(yīng)檢測(cè)到fFN。高虹［4］研究聯(lián)合胎兒纖維連接蛋白（fFN）和超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)有很好的一致性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)和1周內(nèi)分娩的敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯提高。

2.4 細(xì)胞因子 溫燕云［5］研究，分娩過(guò)程由一些促炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)。在細(xì)菌或其他因素影響下，母體與胎兒界面細(xì)胞因子間的平衡受到破壞，促炎性因子生成增多并啟動(dòng)早產(chǎn)分娩機(jī)制。

2.5 C反應(yīng)蛋白（CRP） C反應(yīng)蛋白是目前公認(rèn)的感染相關(guān)因子。血清C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）作為一種炎性因子與妊娠生理和病理關(guān)系。林冰等［6］研究證明中期妊娠孕婦血清CRP水平預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳診斷值為9.00mg／L，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度為93.8%、特異度為91.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.8%、陰性預(yù)測(cè)值為96.2%。

2.6 胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP－1）IGFBP－1主要是由蛻膜細(xì)胞、母兒肝臟、卵巢顆粒細(xì)胞合成并分泌。因此檢測(cè)宮頸分泌物中的IGFBP－1濃度不僅可反映宮頸，還可反映子宮下段生理變化。Balic 等［7］通過(guò)測(cè)定得出，IGFBP－1＜10mg／L者發(fā)生早產(chǎn)率極低，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98.5%。國(guó)內(nèi)董娟［8］研究表明宮頸成熟時(shí)IGFBP－1濃度可升高4倍。馮立紅等［9］報(bào)道，宮頸分泌物中IGFBP－1預(yù)測(cè)早產(chǎn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.91%，陰性預(yù)測(cè)值86.36%。杜娟［10］認(rèn)為IGFBP－1r的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較fFN高，操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)作性，不因血或精液的存在出現(xiàn)假陽(yáng)性，重復(fù)性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高，臨床應(yīng)用前景廣闊。

2.7 血清松弛肽測(cè)定 松弛肽是1926年由Hisaw首次發(fā)現(xiàn)的肽激素。人類(lèi)和高等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物有3種不同的松弛肽基因，其中之一的松弛肽由黃體產(chǎn)生。近年國(guó)外有研究認(rèn)為，血清松弛肽增高可加速宮頸成熟，導(dǎo)致早產(chǎn)。Vogel等［11］測(cè)定2846單胎妊娠患者血清松弛肽，并以妊娠周為自變量作圖分析。董薇等［12］早產(chǎn)者妊娠中晚期血清松弛肽下降速度為每周0.9%，而足月者下降速度為1.9%。認(rèn)為妊娠中、晚期血清松弛肽升高對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)有一定價(jià)值。

2.8 IFN－γ誘導(dǎo) T 細(xì)胞 α趨化因子（ITAC）ITAC是ELR基序陰性CXC亞家族趨化因子。Malamitsi－Puchner等［13］測(cè)定312例妊娠中期患者羊水中ITAC，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)患者該指標(biāo)濃度明顯升高，臨界點(diǎn)為44pg／ml。以該點(diǎn)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的陽(yáng)性率為82%，陰性率為85%，故ITAC也可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)之一。

2.9 孕婦外周血胎兒DNA定量檢測(cè) 蔣荔等［4］研究以正常對(duì)照組孕婦血漿胎兒DNA量的第90百分位作為預(yù)測(cè)值，預(yù)測(cè)早產(chǎn)發(fā)生的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為82.6%。張怡梅［15］檢測(cè)正常晚期孕婦、臨產(chǎn)孕婦及部分病理產(chǎn)科引起早產(chǎn)孕婦周血中胎兒DNA的含量，得出所有孕男胎孕婦標(biāo)本與同一時(shí)期的正常孕婦外周血胎兒DNA比較，有顯著差異。但本研究只限于懷男性胎兒的孕婦，有一定的局限性。

3 早產(chǎn)的診斷

妊娠滿(mǎn)28周至不足37周出現(xiàn)至少10min 1次宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)［1］。妊娠滿(mǎn)28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20min≥4源次，持續(xù)≥30s），伴宮頸縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)［1］。

4 治療

4.1 一般治療 臥床休息，以左側(cè)臥位最好。

4.2 藥物治療

4.2.1 抑制宮縮藥物：通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的原則評(píng)價(jià)，認(rèn)為所有的宮縮抑制劑均有不同程度的副作用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，只能暫時(shí)抑制宮縮，以便促胎肺成熟。目前用于臨床的有五大類(lèi)：（1）β2－腎上腺素能受體激動(dòng)劑：腎上腺能受體興奮劑，具有抑制子宮收縮，使血管擴(kuò)張，增加胎盤(pán)血流量的作用。其中的代表藥物是硫酸舒喘靈［16］和利托君（安寶）［17］。硫酸舒喘靈因其副作用大，臨床上已很少使用。目前臨床上使用的是安寶，該藥在美國(guó)FDA唯一被批準(zhǔn)和推薦使用的預(yù)防早產(chǎn)藥物，其效果相對(duì)穩(wěn)定，但心血管患者慎用，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺水腫。（2）鈣離子拮抗劑：以硫酸鎂最常用，鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性，能抑制子宮收縮。毒副作用較前者小，硫酸鎂在松弛子宮的同時(shí)，有擴(kuò)張血管、改善腎臟血流、增加尿量、改善胎盤(pán)缺氧、提高胎兒存活率、提高孕婦和胎兒血紅蛋白對(duì)氧親和力的作用。硫酸鎂一直以來(lái)作為國(guó)內(nèi)抑制宮縮的首選藥物廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)的治療，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)更是不可缺少的安胎藥物［18］。（3）鈣通道拮抗劑：常用硝苯地平（心痛定），鈣拮抗劑能選擇性地減少慢通道的Ca內(nèi)流，因而干擾細(xì)胞內(nèi)Ca濃度影響細(xì)胞功能而抑制宮縮。潘雷［19］等研究孕婦可能發(fā)生低血壓，胎盤(pán)血流減少，胎心率減慢，其有效性和安全性尚不能肯定。（4）前列腺素合成酶抑制劑：前列腺素合成酶抑制劑：如吲哚美辛（消炎痛）通過(guò)抑制環(huán)氧合酶2，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素E2，從而抑制子宮收縮。馮寶麗［20］研究對(duì)母體影響小，而對(duì)胎兒影響大，副作用：動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；抑制胎尿形成導(dǎo)致羊水減少。應(yīng)用指征：其他治療無(wú)效，限于34周前短期（1周內(nèi)）應(yīng)用。（5）縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）：吳遠(yuǎn)萍等［21］認(rèn)為阿托西班與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)受體而抑制宮縮，療效較好且副作用小，因其高效性和特異性是目前認(rèn)為最有前途的藥物，更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。

4.2.2 抗生素：感染是早產(chǎn)的重要誘因，孟秀芹［22］研究表明，對(duì)于胎膜完整的先兆早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用抗生素不能降低早產(chǎn)發(fā)生率，而早產(chǎn)合并胎膜早破者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。

4.3 預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 趙秀麗等［23］認(rèn)為產(chǎn)前用糖皮質(zhì)激素治療，可有效預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS，特別是孕周＜34周有早產(chǎn)危險(xiǎn)者需常規(guī)應(yīng)用。

5 護(hù)理

5.1 休息指導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的先兆癥狀，應(yīng)立即給予休息，必要時(shí)可絕對(duì)臥床休息，并給予生活方面的指導(dǎo)，避免性生活。

5.2 心理護(hù)理 黃晨美［24］認(rèn)為心理因素既是致病的因素，也是治病的條件。早產(chǎn)產(chǎn)婦情緒非常緊張，心理狀態(tài)復(fù)雜。做好心理護(hù)理，及時(shí)解決其精神與心理方面的問(wèn)題，減輕其心理負(fù)擔(dān)。使之精神放松，并主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員配合，以取得較好的預(yù)后。同時(shí)要讓孕婦了解早產(chǎn)的原因，并不是她的過(guò)錯(cuò)，同時(shí)也要避免為減輕孕婦的負(fù)疚感而給予過(guò)于樂(lè)觀的保證。由于早產(chǎn)是出乎意料的，孕婦多沒(méi)有精神和物質(zhì)的準(zhǔn)備，對(duì)產(chǎn)程中的孤獨(dú)感、無(wú)助感尤為敏感，因此，丈夫、家人和護(hù)士在其身旁提供支持較足月分娩更顯重要，并能幫助孕婦重建自尊，以良好的心態(tài)承擔(dān)早產(chǎn)兒母親的角色［25］。

5.3 生活護(hù)理 主動(dòng)了解患者的需要，協(xié)助和滿(mǎn)足其需求，為其提供方便、安靜、舒適、通風(fēng)的休養(yǎng)環(huán)境。協(xié)助使用便盆排便，并使用床簾遮擋保護(hù)隱私。由于陰道出血及用藥后出汗較多，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理2次／d。協(xié)助墊好衛(wèi)生墊，保持床單位的整潔干燥，協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生（如勤換衣褲）等［26］。

5.4 藥物治療護(hù)理 根據(jù)早產(chǎn)治療藥物的不同而采取相應(yīng)的護(hù)理措施，監(jiān)測(cè)方法，防止發(fā)生意外導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。硫酸鎂：用藥監(jiān)測(cè)：（1）膝反射存在；（2）呼吸＞16次／min；（3）尿量＞25ml。同時(shí)備有拮抗劑：10% 葡萄糖酸鈣10ml。安寶：由于靜滴時(shí)間較長(zhǎng)，可選擇靜脈留置針，固定妥當(dāng)，便于孕婦活動(dòng)。用藥初始時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4h，每15～30min測(cè)心率、血壓1次，觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、胎心變化。持續(xù)用藥時(shí)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察用藥后的補(bǔ)液速度與病情變化，觀察補(bǔ)液是否通暢，有無(wú)不良反應(yīng)，防止藥液外滲。同時(shí)應(yīng)觀察其并發(fā)癥，如低血壓、低血鉀等［27］。

5.5 飲食指導(dǎo) 為提高免疫力和滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，鼓勵(lì)患者多食富含高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵質(zhì)的食物。少量多餐。在色、香、味中多下功夫，刺激感官增加食欲。并注意口腔護(hù)理，保持口腔清潔。飲食中還應(yīng)增加蔬菜水果等粗纖維食物的攝入，補(bǔ)充足夠的水分，保持大便通暢，避免因用力排便而增加腹壓，引起宮縮或陰道出血。

5.6 監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心及孕婦的生命體征 每隔4～6h觀測(cè)胎心1次，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，并嚴(yán)密觀測(cè)孕婦的血壓、脈搏、呼吸及自覺(jué)癥狀。

5.7 分娩護(hù)理 如早產(chǎn)不可避免時(shí)，要采取相應(yīng)的措施，如會(huì)陰側(cè)切，注射維生素K1等防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，給予保暖等措施，降低早產(chǎn)兒的并發(fā)癥。分娩發(fā)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的而又是多因素綜合作用的結(jié)果。各種復(fù)雜因素共同誘發(fā)分娩發(fā)動(dòng)。對(duì)各種的作用機(jī)制及基因調(diào)控進(jìn)行研究，對(duì)臨床上有效控制分娩，同時(shí)對(duì)于真正發(fā)生早產(chǎn)的孕婦做好相應(yīng)的治療和護(hù)理，為臨床工作者提供一個(gè)操作規(guī)范，保障母兒安全意義重大。宮縮抑制劑是治療早產(chǎn)的常規(guī)藥物，其應(yīng)用應(yīng)根據(jù)孕婦狀況、藥物不良反應(yīng)、療效和孕齡進(jìn)行選擇。護(hù)理工作對(duì)早產(chǎn)的孕婦至關(guān)重要，做好早產(chǎn)孕婦心理護(hù)理、生活護(hù)理、藥物治療護(hù)理等，可延長(zhǎng)妊娠期限，降低圍產(chǎn)兒死亡率及致殘率，提高圍生結(jié)局。

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