孫建華 江蘇省連云港市婦幼保健院放射科 222006

對(duì)于懷疑盆腔腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，CT檢查已成為十分重要的診斷手段，這是因?yàn)镃T能對(duì)盆腔臟器獲得十分清楚的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，對(duì)于卵巢腫瘤不僅診斷上必不可少，而且對(duì)于確定治療方案也是十分有意義的。本文對(duì)我院2008－2009年間行CT檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的65例卵巢腫瘤進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估CT在卵巢腫瘤的診斷及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 病例資料 65例中，良性組43例，年齡21～59歲，平均年齡39.5歲；臨界惡性組5例，年齡37～67歲，平均年齡51歲；惡性組17例，年齡43～83歲，平均年齡54歲。漿液性囊腺瘤18例，黏液性囊腺瘤12例，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（巧克力囊腫）5例，畸胎瘤5例，纖維瘤3例，交界性瘤5例，卵巢上皮性癌9例，無(wú)性細(xì)胞瘤及粒層細(xì)胞瘤5例，未成熟畸胎瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例。癥狀有：腹部包塊、腹脹、下墜感、月經(jīng)異常及不規(guī)則陰道流血。

1.2 檢查方法 檢查前2～3h囑患者口服1.5%的碘水1000ml，待膀胱充盈后開始掃描。掃描從恥骨聯(lián)合下開始至髂前上嵴或腫塊上緣，層厚進(jìn)床均為10mm，對(duì)感興趣區(qū)采用5mm掃描。65例中有31例行平掃后增強(qiáng)掃描，從肘部靜脈以團(tuán)注法快速注入300mgI／ml歐乃派克80ml，注射速度3ml／s。

1.3 CT表現(xiàn)

1.3.1 良性組。漿液性囊腺瘤18例，CT表現(xiàn)為盆腹部囊性腫塊，囊壁薄且均勻，壁厚＜3mm，無(wú)明顯的壁結(jié)節(jié)，且多為單房，囊內(nèi)密度均勻，CT值0～15Hu，增強(qiáng)掃描壁無(wú)明顯強(qiáng)化。12例黏液性囊腺瘤亦表現(xiàn)為盆腹部囊性腫塊。9例內(nèi)有明顯分隔，呈多房狀改變，其中6例分隔和壁厚度一致，3例分隔較寬且不規(guī)則，2例分隔間液體存在著肉眼可以分辨的密度差異。2例囊壁可見附壁的軟組織樣密度區(qū)。黏液性囊腺瘤因黏液中糖蛋白含量較高，故其CT值相對(duì)較高，在12～23Hu之間。5例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，3例表現(xiàn)為邊緣清晰的圓形或橢圓形囊性腫物，2例為不規(guī)則形，與周圍組織間有不同程度的粘連，表現(xiàn)為邊界不清，其中1例與輸尿管下端粘連致腎盂、輸尿管積水；平掃CT值為9～45Hu，平均31Hu，增強(qiáng)掃描CT值為21～16Hu，平均32Hu，未見明顯增強(qiáng)。本組5例畸胎瘤均表現(xiàn)為邊緣清晰的內(nèi)含有脂肪密度及牙齒或骨骼影的混合密度腫塊。纖維瘤3例均表現(xiàn)為盆腔內(nèi)單側(cè)邊緣清楚且有分葉的實(shí)質(zhì)性腫塊，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，其中1例合并右側(cè)胸腔及腹腔積液征象，1例瘤體內(nèi)見不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)掃描瘤體內(nèi)實(shí)性部分可見中度強(qiáng)化。

1.3.2 惡性組。卵巢上皮性癌9例，瘤體表現(xiàn)為輪廓不規(guī)則的囊實(shí)性包塊，實(shí)性成分呈小結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突起或大塊狀軟組織密度影，實(shí)性部分內(nèi)部可見低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描于上述實(shí)性部分、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起有明顯強(qiáng)化。5例無(wú)性細(xì)胞瘤及粒層細(xì)胞瘤均以卵巢的實(shí)性腫塊為主要表現(xiàn)，1例可見出血所致的高密度區(qū)，2例見因腫瘤缺血、壞死所致的低密度區(qū)，2例表現(xiàn)為既有高密度，又有低密度的高、等、低混雜密度腫塊。未成熟畸胎瘤1例，瘤體表現(xiàn)為邊緣不光整的囊實(shí)性腫塊影，其內(nèi)可見不規(guī)則鈣化影，增強(qiáng)后實(shí)性部分可見不均勻強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤2例，表現(xiàn)為雙側(cè)邊緣光整的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈中等以上程度強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。惡性組17例中，10例合并腹水，4例可見腹腔內(nèi)種植，種植灶分別位于大小網(wǎng)膜、膈下等處，7例見腹膜后淋巴結(jié)腫大，2例見腹股溝淋巴結(jié)腫大。

1.3.3 臨界惡性腫瘤。5例臨界惡性腫瘤中，3例因囊壁未見有明確的壁結(jié)節(jié)，與良性囊腺瘤的CT表現(xiàn)相似，術(shù)前CT誤診為良性囊腺瘤。2例呈實(shí)性腫塊，實(shí)體部分可見出血、壞死所致的高、低混合密度改變而誤診為卵巢惡性腫瘤。

2 討論

卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。卵巢雖小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是全身臟器腫瘤類型最多的部位，卵巢腫瘤組織類型多且有良性、臨界惡性和惡性之分。CT對(duì)卵巢腫瘤的敏感性較高，本組CT檢出率96.9%（63／65），定性準(zhǔn)確率90.8%（59／65），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料，本文著重討論CT對(duì)卵巢腫瘤的定位、定性和良惡性的鑒別診斷。

關(guān)于卵巢腫瘤的定位：腫瘤較小未超越盆腔中線，或雖超越中線，但仍以偏側(cè)性為主時(shí)，結(jié)合其與子宮的位置關(guān)系，一般均能做出準(zhǔn)確的定位。由于有時(shí)腫瘤病灶太大超越中線并占據(jù)整個(gè)盆腔區(qū)，有的甚至向腹腔蔓延，不能對(duì)卵巢腫瘤做出準(zhǔn)確的定位。當(dāng)病灶出血、破裂或與鄰近組織廣泛粘連等，CT檢查也僅能做出一般性參考診斷意見［1］。

關(guān)于卵巢腫瘤的定性：無(wú)論是良性還是惡性卵巢腫瘤，均可表現(xiàn)為囊性、實(shí)性或囊實(shí)性腫塊。卵巢良性腫瘤以囊性腺瘤多見，囊腺瘤又有漿液性和黏液性之分，CT均表現(xiàn)為水樣密度的囊性腫塊。漿液性囊腺瘤內(nèi)多無(wú)分隔，黏液性囊腺瘤內(nèi)常有分隔而呈多房狀表現(xiàn)，壁及分隔薄且均勻，囊內(nèi)密度均呈水樣。黏液性囊腺瘤黏液內(nèi)富含糖蛋白，CT值略高于漿液性瘤，但對(duì)兩者的定性診斷無(wú)肯定價(jià)值。巧克力囊腫典型的CT表現(xiàn)為邊界光滑的單房性囊性腫塊，壁菲薄，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均一，呈水樣密度，與周圍組織間有不同程度的粘連，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。成熟畸胎瘤又分為囊性畸胎瘤和實(shí)性畸胎瘤，成熟囊性畸胎瘤的CT特征為囊內(nèi)脂肪成分和壁結(jié)節(jié)處的鈣化或牙齒［2］，如果在囊性包塊中見到脂肪－液體平面，也是畸胎瘤的典型表現(xiàn)；成熟性實(shí)性畸胎瘤少見，腫瘤主要由成熟的胚胎性組織構(gòu)成，幾乎都見于20歲以內(nèi)，不見于絕經(jīng)期后，多為一側(cè)性，瘤塊一般較大，卵圓形或圓形，部分為實(shí)性，部分為囊性?；チ鰫盒宰兊恼飨笫且姷脚K器脂肪輪廓的消失以及侵入膀胱、盆壁肌肉或腸管的腫塊影。典型的畸胎瘤多無(wú)需增強(qiáng)，平掃即可做出定性診斷。卵巢惡性腫瘤多表現(xiàn)為團(tuán)塊狀或“餅狀”實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性腫塊，即使是后者，也以實(shí)性成分居多，表現(xiàn)為等低混合密度的不規(guī)則分葉狀腫塊，與周圍組織分界不清，囊性部分的壁與間隔不規(guī)則增厚，其內(nèi)可見乳頭狀、不規(guī)則實(shí)性成分，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分強(qiáng)化明顯。腫塊與鄰近組織的關(guān)系，一組資料［3］表明，腫塊合并粘連者45／130例，既可出現(xiàn)于惡性腫瘤，也可出現(xiàn)于良性腫瘤或炎性包塊，比例為20∶25。結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為，腫塊周圍粘連征象無(wú)助于良、惡性腫塊的鑒別。腫塊合并腹水，多見于惡性腫瘤，但部分良性腫瘤（如麥格綜合征）及盆腔炎性包塊等也可見。本組17例惡性腫瘤中，有7例可見腹膜后淋巴結(jié)腫大。4例可見腹膜種植征象，表現(xiàn)為盆腹腔組織或臟器漿膜結(jié)節(jié)狀軟組織密度，2例見腹股溝淋巴結(jié)腫大，據(jù)此，筆者認(rèn)為若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，則對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷有肯定意義。另外，卵巢腫瘤還應(yīng)與其他盆腔常見腫塊鑒別：（1）巨大的漿膜下子宮肌瘤：子宮肌瘤境界均較光整，肌瘤內(nèi)可見均質(zhì)性或裂隙狀低度密區(qū)。與子宮緊貼分不開，之間?？沙霈F(xiàn)低密度“暈環(huán)征”［1］。（2）輸卵管－卵巢膿腫：因病灶邊緣模糊，增強(qiáng)掃描后有明顯強(qiáng)化而易誤診為卵巢癌。腫塊多呈圓形，位于兩側(cè)輸卵管位置，腫塊偏小，多在3～6cm之間，膿腫壁厚，外緣不規(guī)則，但膿腫內(nèi)緣光整；子宮骶骨韌帶增厚［1］。（3）子宮肉瘤：呈巨大分葉狀腫塊，密度不均勻，強(qiáng)化不均一。子宮肉瘤的起源，目前較一致的看法是來(lái)源于具有潛在多能性未分化的間葉組織［2］，腫塊呈實(shí)質(zhì)性改變，因生長(zhǎng)迅速，中央常發(fā)生缺血壞死。因此下腹疼痛、子宮腫物迅速增大，應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能性。（4）盆腔血腫：卵巢扭轉(zhuǎn)、壞死，血腫形成，因邊緣欠規(guī)則，密度不均勻，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化呈大小不等的環(huán)形、小結(jié)節(jié)狀，陳舊性血性液體無(wú)強(qiáng)化，結(jié)合下腹部劇烈疼痛的病史，可以避免誤診。（5）盆腔其他來(lái)源的腫瘤：如小腸間質(zhì)瘤，也可表現(xiàn)為盆腔實(shí)性腫物，因其呈外向性生長(zhǎng)，缺乏消化系統(tǒng)癥狀而易誤診為附件來(lái)源的腫瘤。

綜上所述，筆者認(rèn)為，CT對(duì)卵巢腫瘤的診斷和鑒別診斷具有一定的實(shí)用價(jià)值，尤其在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹盆腔種植轉(zhuǎn)移方面，更具有獨(dú)到之處，能為臨床選擇治療方案提供較為客觀的依據(jù)。

［1］沈文榮，錢云鉉.原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的CT診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1998，32（4）：271.

［2］Buy JN，Chossain MA，Moss AA，et al.Cystic teratoma of the ovary：CT detection〔J〕.Radiology，1989，171：697－701.

［3］王穎，蘭柏文，譚理連，等.良惡性卵巢腫瘤的CT表現(xiàn)（130例分析）〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2000，11（1）：36.