陶忠義 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院藥材處，安徽省 六安市 237005

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于其患病人數(shù)多、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。目前在我國(guó)臨床對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過(guò)度治療、不合理用藥等現(xiàn)象［2］。關(guān)于急性加重期是否需要使用抗菌藥物更是一直存在爭(zhēng)議。筆者通過(guò)回顧性分析1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病例，并對(duì)其用藥中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討該患者在整個(gè)藥物治療過(guò)程中存在的不足之處，為臨床藥師下一步深入臨床實(shí)踐，探尋臨床藥師如何對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作切入點(diǎn)提供參考。

1 病史摘要

患者，男，58歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重10d”入院?；颊咦?0余年前多因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘表現(xiàn)，以冬季明顯，痰多為黃色膿痰，曾多次住院治療，予抗感染、平喘、化痰等治療癥狀能緩解。但總體上患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀呈逐年加重趨勢(shì)，發(fā)病時(shí)氣喘癥狀明顯，一般體力活動(dòng)受限。10d前患者再次因天氣變冷受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘表現(xiàn)，痰不多，為黃色膿痰。當(dāng)時(shí)患者未予重視，氣喘癥狀加重，稍微活動(dòng)后便氣喘明顯，為進(jìn)一步診治，于2011年1月4日入住我院呼吸科。發(fā)病期間患者無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛、頭暈等不適。飲食、睡眠一般，大小便正常。入院查體：體溫37.2℃，脈搏55次／min，呼吸20次／min，血壓114／78mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，精神一般，頸軟，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，兩肺可聞及少許吸氣相喘鳴音及濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理反射。入院診斷：COPD急性發(fā)作。

治療過(guò)程：患者入院后積極完善相關(guān)檢查，予以比阿培南0.3g，靜脈滴注，1次／8h，抗感染治療；予以多索茶堿葡萄糖注射液0.3g，靜脈滴注，1次／d，及布地奈德混懸液1mg＋特布他林0.25mg，高壓泵霧化吸入，2次／d，平喘治療。該治療方案維持7d，病情控制較好，患者一般情況可，體溫恢復(fù)正常，無(wú)明顯的咳嗽、咳痰、喘息癥狀，予以出院。出院帶藥：莫西沙星片（拜復(fù)樂(lè)）0.4g，1次／d，繼續(xù)維持治療。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療分析 引起COPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管－支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。當(dāng)COPD加重，有膿性痰者，應(yīng)給予抗菌藥物治療。若患者對(duì)初始抗菌藥物治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。此外，血液生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。AECOPD患者痰細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率約為40%～50%，最常見(jiàn)的細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等［3］。本文患者具有氣促加重、咳痰量增多、咳膿性痰，有使用抗菌藥物的指征。雖然患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗感染藥物及肺部結(jié)構(gòu)性疾病存在，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)未證實(shí)之前，不能確定多重耐藥菌的存在，治療上一開始就使用碳青霉烯類抗菌藥物不妥。尤其是當(dāng)下產(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)，給臨床用藥又敲響了一次警鐘。比阿培南是一種新型的碳青霉烯類抗生素，其主要的特點(diǎn)是擁有β－內(nèi)酰胺類抗生素所具有的最廣泛的抗菌活性，其抗菌譜涵蓋了大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌及厭氧菌。它可以抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，較少出現(xiàn)其他β－內(nèi)酰胺類抗生素易于產(chǎn)生的耐藥性，這是因?yàn)樗鼘?duì)大多數(shù)β－內(nèi)酰胺酶的水解作用具有穩(wěn)定性，能與青霉素結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，并很好地滲入到革蘭陰性細(xì)菌內(nèi)［4］。適用于治療由敏感細(xì)菌所引起的敗血癥、肺炎、肺部膿腫、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、難治性膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎、婦科附件炎等。雖然比阿培南在治療上有很多的優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，不宜用于輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥，不亂用、不濫用，做到合理使用，發(fā)揮其最有效的抗菌作用?；颊咴谡麄€(gè)治療過(guò)程中情況較平穩(wěn)，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理后癥狀改善較好。但是在整個(gè)治療過(guò)程中抗感染治療存在欠合理情況，在治療過(guò)程中一直未明確病原體，抗感染治療的關(guān)鍵在于明確病原體，應(yīng)盡可能在抗菌藥物治療開始之前留取病原學(xué)標(biāo)本。從患者的病史、長(zhǎng)期使用抗菌藥物情況及肺部結(jié)構(gòu)性疾病來(lái)判斷多重耐藥菌的存在欠妥當(dāng)。

2.2 平喘治療分析 由于患者喘息比較明顯，使用多索茶堿、布地奈德及特布他林平喘治療。多索茶堿為支氣管擴(kuò)張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌，通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，從而達(dá)到抑制哮喘的作用。布地奈德為糖皮質(zhì)激素，它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過(guò)敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過(guò)程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。特布他林為β2受體激動(dòng)劑，能松弛支氣管平滑肌、抑制內(nèi)源性致痙物的釋放并可抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫。兩者霧化吸入，局部用藥，局部藥物濃度較高，既降低不良反應(yīng)又起到很好的平喘作用。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)探討

慢性阻塞性肺疾病患者及其家屬的教育與管理是疾病治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，如何及時(shí)、有效地為患者提供必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者用藥依從性，是擺在臨床藥師面前的一項(xiàng)重要任務(wù)［5］。

3.1 合理開展患者健康教育 對(duì)患者和家屬耐心宣教，使患者及其家屬了解慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識(shí)，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到慢性阻塞性肺疾病可控可防，患者應(yīng)注意保暖，防止受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高用藥依從性。

3.2 指導(dǎo)合理應(yīng)用藥物 對(duì)患者進(jìn)行藥物教育，告知相關(guān)治療藥物的種類、用法用量、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)等，確?；颊哒_服用藥品，減少藥品的不良反應(yīng)。藥師在臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)對(duì)原疾病的影響，如氨茶堿堿性較強(qiáng)，局部刺激作用強(qiáng)，口服可致惡心、嘔吐，所以宜飯后服藥。若與氫氧化鋁同服，或服用其腸溶衣片可減輕其局部刺激作用。服用此類藥品時(shí)，藥師要告知患者合理安排飲食。因?yàn)榘辈鑹A治療窗比較窄，在使用時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，確保用藥安全?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用激素可引起類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，在停藥后可自行消退，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中應(yīng)給予降壓藥、降糖藥、胰島素，補(bǔ)充氯化鉀，給予低糖、低鹽、高蛋白飲食等對(duì)癥治療。由于COPD患者常有合并用藥的情況，藥師應(yīng)加強(qiáng)記錄和監(jiān)管。

3.3 加強(qiáng)患者出院指導(dǎo) 應(yīng)告知患者規(guī)范的用藥劑量和用藥次數(shù)，每天定時(shí)給藥，保證血藥濃度。吸煙及飲酒會(huì)影響某些藥物的代謝，應(yīng)告知患者戒煙、戒酒，避免藥物濃度發(fā)生大的波動(dòng)達(dá)不到治療效果或發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。

3.4 合理參加體育鍛煉 患者可以進(jìn)行合理適度的體育鍛煉，鍛煉時(shí)間宜在上午10：00以后及下午15：00～16：00左右氣溫稍高時(shí)，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并應(yīng)注意防寒保暖，避免感染。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254－261.

［2］周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重診療中的若干問(wèn)題探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（19）：1471－1473.

［3］周新.慢性阻塞性肺病急性加重的診斷與藥物治療進(jìn)展〔J〕.臨床肺科雜志，2007，12（4）：319－320.

［4］趙敏，趙國(guó)君，張勇.新碳青霉烯類抗生素比阿培南〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2005，21（5）：390－392.

［5］張福海，張策，田燕.慢性阻塞性肺疾病的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)〔J〕.實(shí)用藥物與臨床，2008，11（6）：369－370.