徐亞萍 江蘇省江陰市遠(yuǎn)望醫(yī)院 214431

腰椎滑脫是臨床上常見(jiàn)的脊柱疾病，發(fā)病率約占人群的5%［1］?；颊唠S著年齡及滑脫程度的增加，出現(xiàn)癥狀且逐漸加重并引起椎管狹窄現(xiàn)象。滑脫常發(fā)生于腰4～5或腰5～骶1間。近年來(lái)，隨著人們對(duì)腰椎滑脫的認(rèn)識(shí)不斷深入及相應(yīng)器械技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，尤其是椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的問(wèn)世，經(jīng)后路椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)成為了腰椎滑脫伴椎管狹窄的主要手術(shù)方法。俯臥位是椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)的手術(shù)體位。俯臥位可造成患者身體負(fù)重點(diǎn)和支撐點(diǎn)的明顯改變，術(shù)者在操作中會(huì)對(duì)患者身體施加一定的壓力，再加上此類(lèi)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥。我院2009－2011年開(kāi)展的165例全麻下椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)均采用俯臥位，術(shù)中視野暴露好，術(shù)者滿意，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將體位安置方法及術(shù)中護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者165例，其中男性67例，女性98例。年齡最大79歲，最小23歲，平均年齡51歲。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)6h，最短3h，平均4.5h。

2 體位安置方法

2.1 用物準(zhǔn)備 頭圈1個(gè)，大海綿枕2個(gè)，中海綿枕1個(gè)，小海綿枕2個(gè)，長(zhǎng)條海綿枕1個(gè)，棉墊2個(gè)。

2.2 體位安置 患者氣管插管麻醉平穩(wěn)、中心靜脈輸液通路連接、留置導(dǎo)尿完成后即開(kāi)始安置體位。由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同將患者由手術(shù)推車(chē)上的平臥位轉(zhuǎn)為手術(shù)床上的俯臥位。手術(shù)床與手術(shù)推車(chē)兩端對(duì)齊平行擺放，棉被折疊成20cm寬的長(zhǎng)條墊于手術(shù)床與推車(chē)之間使之連成一個(gè)平面。麻醉醫(yī)生站在床頭，負(fù)責(zé)患者的頭頸部，保護(hù)氣管插管的穩(wěn)定。手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士分別站在手術(shù)床側(cè)及推車(chē)側(cè)，扶持患者的頸胸部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱水平位。搬動(dòng)時(shí)先將患者雙上肢緊貼于身體兩側(cè)，靠近推車(chē)側(cè)的手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士用滾動(dòng)法將患者翻轉(zhuǎn)180°，使其俯臥于手術(shù)床側(cè)的手術(shù)醫(yī)生的手臂上，并迅速轍走手術(shù)推車(chē)，共同托起手術(shù)患者，使其高于手術(shù)床面呈懸空狀態(tài)，再緩緩將患者輕柔地置于已放置好海綿枕的手術(shù)床上。患者胸部及髂部各放置一個(gè)大海綿枕，胸部應(yīng)盡量靠上放，使胸腹部懸空以保持呼吸通暢。兩肩部各墊一小海綿枕，兩膝部墊一長(zhǎng)海綿枕，兩小腿脛前置一中海綿枕。使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹，與大腿呈30°～35°，雙小腿懸空避免腳趾受壓，約束帶固定下肢。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，臥于頭圈上。兩臂自然彎曲置于頭兩側(cè)擱手架上，肘關(guān)節(jié)下各墊一棉墊加以保護(hù)，約束帶固定。并注意避免手部皮膚與手術(shù)床的金屬部位接觸。搬動(dòng)患者時(shí)要始終保持頭與頸、胸椎在同一水平上旋轉(zhuǎn)，并注意步調(diào)一致，注意軀體的同軸翻轉(zhuǎn)，避免扭曲而加重脊髓的醫(yī)源性損傷。

3 采取正確的護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生

3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視患者，了解患者的身體情況，尤其要注意患者的呼吸循環(huán)功能。仔細(xì)觀察患者全身皮膚情況，有無(wú)皮膚壓瘡、破潰、炎癥等。了解患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，特別是肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，有無(wú)肢體功能不良等情況。

3.2 保持呼吸通暢 當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，由于地心引力和機(jī)械干涉可引起呼吸功能改變。當(dāng)術(shù)者前臂倚靠患者的身體及患者自身體重壓迫胸腹壁時(shí)可引起胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，造成通氣不足、潮氣量下降和二氧化碳蓄積。為避免上述情況發(fā)生，首先，擺放體位墊時(shí)，胸部的海綿墊要盡量靠上，以保持胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)不受限制，同時(shí)還可避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓［2］。術(shù)中30～60min觀察患者體位的變化情況，有無(wú)因手術(shù)操作造成體位移動(dòng)而影響呼吸。其次密切觀察術(shù)者及助手有無(wú)無(wú)意識(shí)地將肢體靠壓在患者軀體的行為，及時(shí)提醒。再次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度及呼末二氧化碳分壓值，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行適當(dāng)處理及調(diào)整。

3.3 維持循環(huán)功能 患者進(jìn)入手術(shù)室后首先建立兩條靜脈通道，外周靜脈及中心靜脈。外周靜脈的選擇要注意穿刺點(diǎn)在體位擺放后的最佳位置，無(wú)扭曲、無(wú)壓迫，便于觀察及術(shù)中給藥。中心靜脈選擇鎖骨上穿刺點(diǎn)，既便于術(shù)中快速輸血輸液，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液。術(shù)中要注意觀察靜脈通道的通暢。

3.4 保護(hù)器官 女性患者乳房因乳腺血運(yùn)豐富，腺體有一定彈性，受擠壓易引起損傷。擺放時(shí)將兩側(cè)乳房護(hù)送至體位墊中空處并展平胸下中單，避免其受壓。男性陰莖和陰囊血運(yùn)豐富，皮膚薄、嬌嫩，擺放體位時(shí)，使其不與海綿枕接觸，避免陰莖受壓，發(fā)生水腫。一些患者在全麻后會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全，長(zhǎng)時(shí)間的角膜暴露會(huì)造成角膜干燥，增加角膜受損機(jī)會(huì)。而俯臥位時(shí)眼部受壓可導(dǎo)致缺血，嚴(yán)重時(shí)可造成失明［3］。在擺放體位前將膠布中間部分對(duì)折，兩端粘住患者上下眼瞼。安置頭圈時(shí)注意將患者眼部置于頭中空部位，避免眼部直接接觸頭圈而使眼球直接受壓。術(shù)中30～60min調(diào)整頭部位置檢查眼部受壓情況。

3.5 避免神經(jīng)損傷 俯臥位不當(dāng)可致眶上神經(jīng)、尺神經(jīng)、足背神經(jīng)損傷。尺神經(jīng)易受壓損傷的部位是肘管。因此，擺放體位時(shí)，兩上肢自然屈曲置于頭兩側(cè)擱手架上時(shí)，用棉墊墊高肘部防止受壓。俯臥位時(shí)上肢擺放要遵循遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要低于近端關(guān)節(jié)的原則。術(shù)中定時(shí)檢查按摩雙上肢。擺放頭圈時(shí)應(yīng)使額部受力，避免眉弓處受力，造成眶上神經(jīng)受損。巡回護(hù)士術(shù)中定時(shí)檢查患者前額受壓情況，并調(diào)整按摩受力點(diǎn)。雙足部懸空，使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過(guò)伸引起足背神經(jīng)拉傷。

3.6 防止壓瘡 俯臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)是兩肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝等部位。這些部位面積小、承受壓力大、脂肪肌肉包裹較少，易發(fā)生壓瘡。手術(shù)1h后常規(guī)進(jìn)行檢查受壓部位的血液回流情況，并予以按摩。頭部固定在頭圈時(shí)，前額和顴骨是頭面部主要受力點(diǎn)。對(duì)于頭部偏向一側(cè)的患者，應(yīng)特別注意受壓的皮膚，應(yīng)每30～60分鐘托起頭部1次，調(diào)整接觸部位緩解局部受壓。防止因長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)而造成頭面部皮膚受損。

4 結(jié)果

本組165例手術(shù)患者在手術(shù)室護(hù)士的細(xì)心呵護(hù)下，合理、安全、科學(xué)的擺放體位，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)心、敏銳的術(shù)中觀察與護(hù)理，正確有效的保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)為患者提供了安全、舒適的環(huán)境，使患者平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)期，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

5 討論

正確的手術(shù)體位，可獲得良好的術(shù)野顯露，防止神經(jīng)、肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。反之，則可造成手術(shù)操作困難，可能導(dǎo)致重要器官的損傷、大出血或嚴(yán)重后果。因此，手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)體位的擺放，充分認(rèn)識(shí)其重要性，不斷地改革和創(chuàng)新，盡可能地滿足患者的舒適需要，不斷提高手術(shù)的安全性。從而最大限度地保證患者的舒適與安全，降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)室護(hù)士帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］楊述華.實(shí)用脊柱外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：415－417.

［2］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：33－37.

［3］左振芳.頸椎后路手術(shù)體位安置的護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（6B）：38.