申連東，齊文海

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科，陜西 延安 716000)

混合痔是指直腸上下靜脈叢相互融合病理性增生肥大，若混合痔圍繞直腸肛管一周，即稱(chēng)為環(huán)狀混合痔，中重度環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療療效不佳，并存在手術(shù)操作難度大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]等問(wèn)題。我科2009－05～2011－05采用縱切橫縫加皮下外括肌切斷術(shù)治療中重度環(huán)狀混合痔63例，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組63例患者，男性38例，女性25例，年齡26～72歲，平均年齡42歲，病程1～30年，平均8年。主要表現(xiàn)為排便時(shí)肛門(mén)口有腫物脫出，伴疼痛、出血，排便1次/1～3 d，排便時(shí)間每次5～15 min，排便費(fèi)力，有排便不盡及肛門(mén)口阻塞、憋脹感。肛門(mén)檢查:肛門(mén)口可見(jiàn)環(huán)狀隆起及脫出物，脫出物水腫明顯，局部粘膜外翻、潰爛，一般因疼痛劇烈不做直腸指檢。5例既往曾行其它手術(shù)治療，56例保守治療，2例未曾治療。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)口服聚乙二醇電解質(zhì)散，甲硝唑灌腸行腸道準(zhǔn)備，采用腰腧穴麻醉或骶管麻醉，取截石位。手法擴(kuò)肛后觀(guān)察痔核大小，水腫程度，粘膜潰爛程度，痔核分布情況設(shè)定手術(shù)方式。一般采取7點(diǎn)位為起始位，在7點(diǎn)位外痔處(保留足夠長(zhǎng)的皮緣)用電刀沿順時(shí)針?lè)较蚧⌒吻虚_(kāi)外痔皮緣，用血管鉗提起皮瓣，用電刀充分剝離外痔靜脈叢至內(nèi)痔靜脈叢上緣(約齒狀線(xiàn)上1.0 cm處)，用血管鉗鉗夾上緣，電刀切除內(nèi)外痔核，用3－0可吸收線(xiàn)縫合上緣充分止血后，用3－0可吸收線(xiàn)將外痔皮緣與內(nèi)痔切緣單純間斷縫合。同法邊切邊縫將痔核環(huán)形切除。縫合時(shí)保留11～1點(diǎn)，5～7點(diǎn)切口，以利引流。在7點(diǎn)位處作放射狀切口長(zhǎng)約1.0 cm，用血管鉗挑起外括約肌皮下部并斷之，充分止血，消毒肛管后放置自制軟肛管外接引流袋(保護(hù)切口，壓迫止血，引流排氣)，外用紗布包扎，“丁”字帶固定。

2 結(jié)果

本組治療63例，手術(shù)時(shí)間20～40 min，住院時(shí)間5～10 d，平均6 d。住院期間所有患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)1～24個(gè)月，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肛門(mén)狹窄，經(jīng)門(mén)診擴(kuò)肛后治愈。本組63例患者治愈62例(占98.41%)，明顯好轉(zhuǎn) 1例(占 1.59%)，未愈 0例(0%)，總有效率達(dá)100%。

3 討論

3.1 疾病及手術(shù)解剖基礎(chǔ)

環(huán)狀混合痔是直腸上下靜脈叢相互融合病理性增生肥大，圍繞直腸肛管一周，中重度環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術(shù)治療。肛管長(zhǎng)約1.5～2.0 cm，其解剖結(jié)構(gòu)依賴(lài)肛管的塑型和內(nèi)襯結(jié)構(gòu)兩部分組成，塑型結(jié)構(gòu)主要有內(nèi)、外括約肌組成，參與肛管的排便和控便功能。內(nèi)襯主要由粘膜及粘膜下層組成，主要有免疫和分泌功能，兩者一起維護(hù)了肛門(mén)的正常形態(tài)及功能，而肛管粘膜及皮下靜脈吻合叢是痔核的主要區(qū)域[2]，這一解剖基礎(chǔ)及功能給混合痔的臨床手術(shù)帶來(lái)很大的困難，治療的難點(diǎn)在于治療的徹底性與保護(hù)肛門(mén)功能二者難以兼顧[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式有外剝內(nèi)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎皮橋整形縫合術(shù)、保留肛管上皮術(shù)、保留肛墊術(shù)、保留齒線(xiàn)術(shù)、痔環(huán)切術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)等都存在手術(shù)操作難度大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題[4]。采用縱切橫縫加皮下括約肌切斷術(shù)既能徹底切除痔核，消除癥狀，又能防止術(shù)后肛門(mén)傷口繼發(fā)性出血、水腫疼痛、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥，保護(hù)肛門(mén)功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)探討

手術(shù)要點(diǎn):①術(shù)前充分準(zhǔn)備腸道，以防術(shù)后過(guò)早大便，污染切口，防止切口感染、裂開(kāi)。②手術(shù)切除外痔時(shí)應(yīng)保留足夠長(zhǎng)的皮瓣，避免縫合時(shí)張力過(guò)大，切口撕裂。③手術(shù)剝離內(nèi)痔靜脈叢時(shí)應(yīng)盡量保留肛管粘膜及皮膚，保證肛門(mén)塑型及功能。④手術(shù)縫合時(shí)要嚴(yán)密縫合內(nèi)痔切緣，徹底止血，內(nèi)外皮緣應(yīng)用單純間斷縫合，針距0.3～0.5 cm，不留死腔?？p合時(shí)保留11～1點(diǎn)，5～7點(diǎn)切口，以利引流，防止術(shù)后水腫及肛門(mén)狹窄。⑤切斷外括約肌皮下部時(shí)，判斷準(zhǔn)確，避免損傷內(nèi)括約肌，切斷時(shí)肌肉斷段要縫扎止血。⑥自制肛管柔軟，粗細(xì)適中，引流通暢，留置3～5 d。⑦術(shù)后禁食3 d后改全流食，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。3 d后正常排便，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥物及灌腸方法保持大便通暢，觀(guān)察肛門(mén)有無(wú)出血及異常情況。

3.3 治療原理探討

中重度環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療方法很多，但療效都不容樂(lè)觀(guān)，筆者在痔環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試采用縱切橫縫加皮下外括約肌切斷術(shù)并取得了良好的效果。此手術(shù)將痔核環(huán)形完整剝除，齒狀線(xiàn)附近直腸下段與肛管皮膚間斷縫合[5]，縫合時(shí)保留11～1點(diǎn)，5～7點(diǎn)切口，以利引流，切斷外括約肌皮下部，有效治療的同時(shí)防止并發(fā)癥的發(fā)生。該療法充分體現(xiàn)了整體觀(guān)念和標(biāo)本兼治的思想，臨床療效良好，相比傳統(tǒng)術(shù)式具有顯著的療效可靠、并發(fā)癥少、愈合時(shí)間短、肛門(mén)塑型好等優(yōu)點(diǎn)?？勺鳛橹委熤兄囟拳h(huán)狀混合痔的理想治療方案。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科組，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006.9(5):461－463.

[2]李飛躍，李子璐.肛管環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀痔肛管解剖基礎(chǔ)的研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011.17(2)113.

[3]史仁杰，谷云飛，許廣濤，等.保護(hù)肛墊懸吊縫合治療環(huán)狀混合痔30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2004.25(11):16－18.

[4]何宗琦，陳紅錦.環(huán)狀混合痔術(shù)式演變[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011.3(7):905－906.

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