劉 飛，李平程，周小燕

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic－ischemic encephalopathy)指的是新生兒在圍產(chǎn)期因窒息、缺氧和腦血流量的減少或暫停而引起的腦組織缺氧缺血性損害，是圍生期腦損傷最重要的一個原因，臨床上表現(xiàn)為一系列神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。新生兒缺氧缺血性腦病最常見于嚴重窒息的足月新生兒，嚴重者可導(dǎo)致死亡;而幸存者也多遺留有永久性的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，比如智力低下、腦癱、癲癇和共濟失調(diào)等[1，2]。恰當(dāng)?shù)闹委熞约斑m當(dāng)?shù)淖o理對降低新生兒缺氧缺血性腦病的死亡率和減少其后遺癥具有重要的意義，該文就新生兒缺氧缺血性腦病的治療與護理方面的進展作一綜述。

1 新生兒缺氧缺血性腦病的病因、發(fā)病機理與病理改變

新生兒缺氧缺血性腦病的病因可以分為缺血因素和缺氧因素兩個大的方面。其中缺血因素主要包括了新生兒在圍產(chǎn)期出現(xiàn)的窒息、反復(fù)的呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾患如肺泡表面活性物質(zhì)不足和嚴重肺炎等，以及右→左分流型先天性心臟病。缺血因素主要包括了新生兒在圍產(chǎn)期出現(xiàn)的嚴重的心動過緩、心臟停搏、重度心功能不足或外周循環(huán)衰竭等[3，4]。

缺氧發(fā)生時腦組織的能量供應(yīng)減少或不足，使腦細胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙進入到細胞內(nèi)，引起細胞水腫變性。缺氧還使小血管和毛細血管的通透性增加，導(dǎo)致組織水腫，使腦血管受壓，形成惡性循環(huán)而進一步加重腦缺血。嚴重缺氧時心率明顯減慢、心搏出量減少，更加重腦組織的缺氧缺血。以上因素最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧促使小靜脈淤血，毛細血管通透性增加，使紅細胞滲出，嚴重時組織壞死使小血管破裂，引起顱內(nèi)出血[5，6]。

缺氧缺血性腦病的病理變化，主要包括腦水腫和腦組織壞死。不同部位的腦組織對缺氧和缺血的反應(yīng)性或敏感程度不同，病理損傷的程度亦不同。細胞密集和代謝率高的區(qū)域需氧量高，對缺氧缺血很敏感;腦動脈的遠端末梢區(qū)由于血壓低、供血少，亦對缺氧和缺血敏感。大腦的病理改變表現(xiàn)為白質(zhì)軟化、灰質(zhì)變性、壞死、分解以及液化。液化嚴重者可形成腦空洞，或形成多囊及出血性壞死及腦萎縮。腦干病理改變表現(xiàn)為腦干神經(jīng)核或血管末梢的白質(zhì)區(qū)發(fā)生變性壞死、軟化及腦干萎縮。顱內(nèi)出血可表現(xiàn)為腦實質(zhì)出血和/或蛛網(wǎng)膜下腔出血[7－10]。

2 新生兒缺氧缺血性腦病治療原則與護理措施進展

對新生兒缺氧缺血性腦病，預(yù)防是上策。要做好圍產(chǎn)期保健，避免各種導(dǎo)致缺氧缺血的因素。一旦出現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的指證，則要及時處理，愈早愈好。治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主;合理的綜合治療及護理措施可提高疾病治愈率和降低后遺癥發(fā)生率。

2.1 對癥處理與支持療法的綜合治療

在綜合治療中要注意密切監(jiān)測血壓、電解質(zhì)、血糖、心電圖和顱內(nèi)壓的變化，時刻保持呼吸道通暢，適當(dāng)控制液體輸入量以控制腦水腫和預(yù)防驚厥，并根據(jù)情況給予支持療法，包括保持血壓穩(wěn)定、改善通氣狀況、吸氧、糾正酸中毒、糾正低血糖等[11]。

2.1.1 支持療法 維持心率和血壓在正常范圍;維持正常血糖水平，保證腦組織有充分的能量供應(yīng);維持充分的通氣，及時糾正低氧血癥和高碳酸血癥，爭取在12～24 h內(nèi)使血氣值和酸堿度恢復(fù)到正常范圍;此外尚需監(jiān)測血鈉、血鈣及血鉀等水平。新生兒心臟發(fā)育尚未完善，需在保證液體及能量的前提下嚴格控制液體輸入的速度和量;特別是在應(yīng)用血管活性藥時，要精確控制輸液速度和輸液量。輸液全過程中要密切監(jiān)測有無局部液體外漏、血管是否通暢、有無輸液反應(yīng)等，一旦發(fā)生液體外漏，要立即更換部位輸液，外漏局部用硫酸鎂冷敷。由于患兒吸吮能力弱，使得攝人量減少和能供給不足，因此如患兒無明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐及驚厥，應(yīng)及早給予合理的喂養(yǎng)。假若患兒不能吸吮，可用鼻飼管進行喂養(yǎng)，以保證足夠的能量供給[12]。

2.1.2 對癥治療 如出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀和抽搐，應(yīng)及時地采取相應(yīng)措施。新生兒缺氧缺血性腦病常常會出現(xiàn)抽搐，抽搐可增加腦組織耗氧量，加重腦缺氧及腦損傷程度。及時發(fā)現(xiàn)和控制抽搐對防止病情加重有重要意義?？刂企@厥的首選藥物為苯巴比妥或苯妥英鈉;治療腦水腫可用高滲液體降低顱內(nèi)壓:比如用呋噻米(速尿)靜脈推注，嚴重者可用20%甘露醇。適當(dāng)?shù)闹委熆煞乐癸B內(nèi)壓進一步增高，減輕腦水腫及腦細胞壞死，防止中樞性呼吸衰竭，并減少可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[13]。

2.2 藥物治療

目前臨床上用于治療新生兒缺氧缺血性腦病的藥物已經(jīng)出現(xiàn)不少，但治療效果好并且不良反應(yīng)少的仍然不多，這些藥物的遠期療效亦不很明確。治療中特別要強調(diào)早期給藥。

2.2.1 促紅細胞生成素 促紅細胞生成素不僅能促進骨髓紅系祖細胞的增殖與分化，而且對神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著的保護作用。動物實驗表明，促紅細胞生成素能促進胎兒腦的成熟，而且能減輕腦損傷的后遺癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對缺氧缺血性腦病早產(chǎn)兒應(yīng)用促紅細胞生成素，能夠促進其神經(jīng)發(fā)育與行為;對缺氧缺血性腦病足月患兒，給予促紅細胞生成素治療，亦能促進神經(jīng)功能改善[14]。

2.2.2 能量代謝藥物 在腦組織缺氧缺血性病理生理改變中，最早出現(xiàn)的是細胞能量代謝障礙，能量代謝障礙導(dǎo)致乙酰輔酶A在線粒體中積聚，后者進而又抑制參與能量代謝的多種酶的活性，從而減弱了線粒體的氧化－磷酸化，使線粒體呼吸鏈的正?；顒诱系K[15]?？捎肔－肉堿和精胺等藥物維持能量代謝。

2.2.3 自由基清除劑或抑制劑 自由基指的是帶有未配對電子的原子、原子基團或分子。重要的自由基包括氧自由基、氮自由基以及半醌類自由基。生理濃度的自由基不造成損害，它們可作為信號分子調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的活性，并參與免疫系統(tǒng)的保護效應(yīng)。新生兒缺氧缺血性腦病時各種自由基生成增多，濃度升高，可加重缺氧缺血造成的腦組織損害[16]。

2.2.4 抗凋亡類藥物 在新生兒缺氧缺血性腦病的早期，腦細胞的死亡以壞死為主，新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病后的數(shù)小時至數(shù)天，由于細胞內(nèi)鈣離子超負荷、自由基濃度升高和脂質(zhì)過氧化等因素，內(nèi)源性或線粒體細胞凋亡通路被激活，啟動caspase級聯(lián)反應(yīng)進而活化核酸內(nèi)切酶和蛋白酶，使腦細胞的死亡由壞死為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐缘蛲鰹橹鱗17]。

2.2.5 神經(jīng)營養(yǎng)因子 神經(jīng)營養(yǎng)因子是能維持神經(jīng)元的存活、促進神經(jīng)元生長和分化的多肽類物質(zhì)，目前研究比較多的主要有神經(jīng)膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦衍化的神經(jīng)營養(yǎng)因子和堿性纖維母細胞生長因子等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有內(nèi)在的自我保護機制，受到損傷時可使多種神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成與釋放增加，這些神經(jīng)營養(yǎng)因子可以拮抗興奮性氨基酸如谷氨酸的作用、調(diào)節(jié)細胞膜鈣離子通道、清除自由基、抑制神經(jīng)細胞凋亡，從而發(fā)揮保護神經(jīng)系統(tǒng)的作用[18]。

2.3 護理措施

2.3.1 維持呼吸功能 要定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮?；純簜?cè)臥位以保持呼吸道通暢，床旁備有負壓吸引器。腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦損傷的關(guān)鍵。在吸氧過程中既要保證足量氧氣吸入，又要防止用氧過度引起肺不張。

2.3.2 消毒與隔離 病房每天用紫外燈照射消毒一次。護理人員要勤洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并加強患兒眼睛、口腔、臍部和皮膚等的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 加強監(jiān)護 監(jiān)護的主要內(nèi)容包括，觀察患兒神志、體溫、床溫、心率、血壓、呼吸、瞳孔、前囟張力、肌張力、尿量、血氧飽和度等的改變，觀察用藥后的反應(yīng)，并認真填寫護理記錄。不要隨意搬動頭部，頭部最好取中心位，如頭部取側(cè)位，則整個軀體也取同向側(cè)位，以避免壓迫頸動脈而出現(xiàn)意外。

2.3.4 保溫保暖 保溫措施須貫穿于全部護理過程?？梢詫⒒純郝泱w置于遠紅外保溫床，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)移至暖箱中保溫。暖箱溫度、濕度需以患兒年齡、體重調(diào)節(jié)。沒有條件時可用熱水袋進行保溫，維持患兒肛溫在36°C～37°C。

3 小結(jié)與展望

缺氧缺血性腦病是對新生兒危害最大的疾病之一，不僅發(fā)病率高，而且后果嚴重，可引起新生兒死亡或神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的后遺癥和發(fā)育障礙。新生兒缺氧缺血性腦病最為重要的病理變化是腦組織中大量神經(jīng)元變性和壞死，這些病理改變導(dǎo)致了一系列的臨床癥狀。我國出生的新生兒中每年約有30萬的窒息兒因缺氧缺血性腦病而造成永久性腦損害，如智障、腦癱、癲癇、視力與聽力缺陷等后遺癥，這些患兒給家庭和社會都造成了很大的負擔(dān)。近些年來，對新生兒缺氧缺血性腦病的病因、發(fā)病機理和治療護理措施等的研究已經(jīng)取得了長足的進步，合理的綜合治療及護理措施已經(jīng)使新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病率、致殘率以及死亡率均有了較大的下降。

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