遼寧省遼陽市中心醫(yī)院肛腸科(111000) 汲崇亮

老年人急性膽囊炎往往發(fā)病迅速,并發(fā)癥多,癥狀不典型,治療難度大,風(fēng)險高?；仡櫸以?4年多來收治的老年膽囊炎臨床資料,討論外科治療方法及手術(shù)時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 345例,男 135例,女 210例。年齡 66～90歲,80歲以上 40例。急性結(jié)石性膽囊炎 255例,急性非結(jié)石性膽囊炎 90例,病理均為急性膽囊炎。

1.2 臨床表現(xiàn)與體征 臨床表現(xiàn)有右上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐。右上腹痛 322例(93.3%),反跳痛 112例(32.5%),肌緊張 41例(11.9%),黃疸 13例(3.8%),莫非征陽性 195例(56.5%)。

1.3 并存病 合并高血壓 240例(69.6%),冠心病195例(56.5%),糖尿病 65例(18.8%),慢性支氣管炎 32例(9.2%),腦梗死 19例(5.5%)。

1.4 手術(shù)方式 本組腹腔鏡膽囊切除術(shù) 140例,開腹膽囊切除術(shù) 125例,膽囊大部切除術(shù) 9例,膽囊造口術(shù) 16例,超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù) 5例,膽囊切除加膽道探查術(shù) 35例。

2 結(jié) 果

本組治愈 325例,死亡 20例。其中非手術(shù)方法保守治療癥狀緩解 147例(42.6%)。平均住院天數(shù) 16.5天,其中有部分患者 3個月后擇期手術(shù),有15例病情加重拒絕手術(shù)死亡。手術(shù)治療 178例,治愈 173例,其中發(fā)病 72小時內(nèi)行手術(shù)治療均治愈。9例 72小時后手術(shù)治療,死亡 5例,均死于多臟器功能衰竭,平均住院 12.1天。

3 討 論

3.1 老年急性膽囊炎的特點 老年患者的生理機能下降,抗病能力差,對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,以致臨床癥狀及體征往往比實際病理改變輕[1-2]。膽囊動脈主要來自肝右動脈,為一終末血管,當(dāng)發(fā)生急性膽囊炎時,由于膽囊腫大壓迫血管或炎癥物質(zhì)栓塞血管,加之老年人血管硬化,血脂水平高,糖尿病或血粘滯度高等原因,容易造成膽囊血液循環(huán)發(fā)生障礙,引起膽囊壞疽穿孔。另外,老年急性膽囊炎患者多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)及糖尿病等并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)時機的選擇 經(jīng)本組統(tǒng)計,發(fā)病 72小時內(nèi)實施手術(shù)者病死率和平均住院天數(shù)均較非手術(shù)者及72小時后進行手術(shù)者有所降低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,年齡現(xiàn)在已經(jīng)不再是是否手術(shù)的決定因素。我們認(rèn)為,老年急性膽囊炎患者入院均應(yīng)先非手術(shù)治療,治療同時完善相關(guān)檢查,及時發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官并存病,保護重要器官功能,尤其年老體弱的高?；颊?應(yīng)視患者情況爭取最佳狀態(tài)時手術(shù)。雖然老年急性膽囊炎并存病多,手術(shù)風(fēng)險大,但對于手術(shù)指征明確、無明顯禁忌證者,應(yīng)盡可能在發(fā)病 72小時內(nèi)手術(shù),這樣既可以降低病死率,又可以縮短平均住院天數(shù)。因此,充分的術(shù)前準(zhǔn)備及早期手術(shù)是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān)鍵。故手術(shù)前要積極抗感染、抗休克治療,防止多臟器功能衰竭,但也不能因為老年患者耐受力差而過分強調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備或等待病情稍緩解而喪失手術(shù)時機。

3.3 手術(shù)方式選擇[3]老年人多有反復(fù)發(fā)作史,且病史長,膽囊粘連水腫重,膽囊三角解剖不清,手術(shù)難度大。因此老年人膽囊炎手術(shù)應(yīng)力求以簡單適用、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)及麻醉打擊、解決問題為原則。如老年患者全身狀況和膽囊局部情況允許應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和發(fā)展,急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例越來越多,急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)已不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。如術(shù)中膽囊張力高、?水腫重,應(yīng)先于膽囊底用吸引器戳孔造瘺,吸取膽汁,減輕壓力,以便解剖和顯露膽囊三角。如術(shù)中條件不允許,出血或解剖不清,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹,行膽囊切除術(shù),切不可盲目操作,以免造成膽管損傷,造成嚴(yán)重后果甚至死亡。超過 72小時后手術(shù)者,膽囊三角解剖困難,也應(yīng)先在膽囊底切開減壓,吸盡膽汁、壞死組織,去除結(jié)石,采用順逆結(jié)合方法操作,應(yīng)用較大功率的電凝將膽囊從膽囊床上游離下來,膽囊床用大功率噴凝止血。對于高危患者或局部炎癥水腫粘連重解剖不清者,特別是患者狀態(tài)差,手術(shù)耐受力差的情況下,可局麻下行膽囊造口術(shù),3個月后病情穩(wěn)定再酌情行膽囊切除術(shù)。本組 16例膽囊造口術(shù)均取得較好療效。超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)由于管細,膽囊內(nèi)膽汁粘稠時引流不暢,且結(jié)石無法取出,有 2例超聲引導(dǎo)下穿刺后又于局麻下行膽囊造口術(shù)才解決問題。

總之,老年急性膽囊炎病情復(fù)雜,但早期手術(shù)治療相對安全,既縮短了住院時間,又避免了非手術(shù)治療過程中病情加重被迫急診手術(shù)的局面。因此,除全身狀況極差不能耐受麻醉和手術(shù)外,老年急性膽囊炎患者宜爭取早期行手術(shù)治療。

[1] 王吉軍,吳自強,趙經(jīng)川,等.老年膽石癥 118例外科治療[J].膽肝胰外科雜志,1997,5(2)：106

[2] 吳正車.高齡膽囊炎膽石癥 72例治療體會[J].膽肝胰外科雜志,2000,12(1)：521

[3] 楊野,劉宇,郭仁宣,等 .老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇[J].中國實用外科雜志,2008,5(28)：376