遼寧省西豐縣第一人民醫(yī)院(112400) 張德祿

膽囊扭轉在臨床上比較少見,術前明確診斷亦比較困難,于 2007年 9月 6日曾收治 1例膽囊扭轉誤診為胃十二指腸穿孔的患者,現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

男,69歲。入院 6小時前在勞作中突發(fā)上腹部疼痛,無放射痛,短時間內呈陣發(fā)性劇痛,后轉全腹痛,伴惡心嘔吐,未排氣排便。未經(jīng)特殊處置來院。經(jīng)門診行腹部透視未見明顯膈下游離氣體,左中腹部可見兩個小氣液平面,以“腹膜炎、胃十二指腸穿孔”收入院。查體：體溫 37.8℃,脈搏 92次 /分鐘,呼吸 24次 /分鐘,血壓 100/65mmHg。痛苦面容,扶入病房,消瘦體型。鞏膜無黃染,心肺無明顯異常改變。腹部外科情況：腹部略膨隆,無胃腸型及蠕動波,全腹部均有壓痛、反跳痛及肌緊張,以上腹部為重。肝脾未及,未觸及明顯包塊。移動性濁音(+)。腸鳴音明顯減弱,約 1次/分鐘,未聞及氣過水音及金屬音。給予腹穿,抽出渾濁性液體。實驗室檢查：血白細胞 18.6×109/L,中性粒細胞 0.90,血尿淀粉酶正常。向家屬交待病情,考慮患者為彌漫性腹膜炎、胃十二指腸穿孔,有剖腹探查指征,家屬同意手術治療。于全麻下行剖腹探查術。取右上腹旁正中切口,術中見腹膜呈褐黑色,膽囊逆時針扭轉 360°,膽囊底位于右側腹壁,已完全發(fā)黑,張力高,膽囊系膜游離,診斷膽囊扭轉,行膽囊切除術。切除標本送檢病理。術后給予抗感染、支持,對癥治療。術后 8天出院。病理回報：急性壞疽性膽囊炎。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 膽囊扭轉在臨床上比較少見,我院至今僅發(fā)現(xiàn) 1例。1898年 Wendel首次報道 1例,目前國內共報道 100余例。膽囊扭轉的原因是膽囊本身的解剖變異。在正常情況下,膽囊附著于肝床上不能發(fā)生扭轉,如果膽囊體及膽囊管幾乎全部被腹膜包裹而形成膽囊系膜,或僅在膽囊管處有短的系膜,膽囊借系膜附著于肝臟面,則使膽囊處于懸浮、浮動或游離狀態(tài),其活動度增加,這類變異在普通人群中占 4%～5%,亦有報道為 1%～3%,且多見于女性。如果膽囊系膜過長,膽囊自由活動,加上體位突然改變,則可能發(fā)生膽囊急性扭轉。

2.2 誤診原因 膽囊扭轉是比較嚴重的外科急腹癥,其誤診原因主要有以下幾個方面：1)膽囊扭轉比較少見,臨床醫(yī)師缺乏對該病的認識,因此很難在術前給予明確的診斷。2)膽囊扭轉起病急,病情重,發(fā)展快,無特異性癥狀和體征,有時臨床表現(xiàn)酷似消化道穿孔。3)基礎醫(yī)院應重視 B超等基本檢查。雖然膽囊扭轉無明確的診斷手段,但 B超可提示膽囊腫大,有無炎性改變、是否有結石等。

2.3 防止誤診的措施 膽囊扭轉因其發(fā)病率低,無特異臨床表現(xiàn),術前明確診斷較為困難,如延誤治療可造成膽囊穿孔,并發(fā)膽汁性腹膜炎,病死率很高。提高本病的診斷率,關鍵在于對本病的認識。我們認為,對體型瘦長、老人或女性腹壁松弛者,如有下列臨床表現(xiàn)應考慮膽囊扭轉的可能性：1)急性右上腹痛伴右肩背部放射痛,一般解痙、鎮(zhèn)痛藥物不能緩解。2)發(fā)熱,多無寒戰(zhàn),白細胞增高。3)惡心、嘔吐頻繁,嘔吐物含膽汁。4)鞏膜及全身皮膚無黃染,或僅有輕度黃染。5)右上腹壓痛明顯,反跳痛輕。6)開始右上腹痛,以后擴散至全腹,出現(xiàn)不能用胃穿孔或其他急腹癥解釋的腹膜炎癥狀。7)有以上表現(xiàn)者 B超檢查示膽囊增大,膽囊頸部可見螺旋狀強光帶反射,后方無聲影。8)雖無上述特殊 B超聲像,但在排除膽囊頸及膽囊管內結石及其他占位性病變的情況下,行靜脈膽管造影示膽囊管呈“鳥嘴”狀阻斷,膽囊不顯影。9)經(jīng) 8～12小時支持治療,上述癥狀無改善者。

由于膽囊扭轉后造成膽囊血運障礙,數(shù)小時即可發(fā)生膽囊壞死。因此,若高度懷疑膽囊扭轉,應及時手術探查。早期手術治療是唯一安全有效的方法,膽囊切除術是可靠的治療方法,對膽囊穿孔者,應同時行腹腔引流。