武警鞍山市消防支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(114001) 張洪文

武警遼寧省消防總隊(duì)醫(yī)院 蔣云祥

以Ⅱ°創(chuàng)面為主的大面積燒傷,不論臨床上采取暴露療法,還是包扎療法都不能避免存在創(chuàng)面進(jìn)行性加深的現(xiàn)象,最終仍有相當(dāng)部分創(chuàng)面需要植皮,從而延緩了創(chuàng)面封閉的時間。2003年以來我院對以Ⅱ°創(chuàng)面為主的大面積燒傷,采取早期削痂,異體皮覆蓋為主,結(jié)合自體皮移植,取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年以來我院收治以Ⅱ°創(chuàng)面為主的大面積燒傷患者 21例。其中男 13例,女 8例。年齡 14～50歲。燒傷面積 30.0%～55.0%TBSA,平均為(40.0±17.8)%TBSA。Ⅲ°燒傷面積為2.0%～7.0%TBSA,平均為 (3.5±1.3)%TBSA。火焰燒傷 16例,沸液、蒸汽燙傷 5例。傷后 2～48小時入院。

1.2 治療方法 患者入院后,在有效抗休克及其他常規(guī)治療的前提下,72小時內(nèi)實(shí)施削痂手術(shù)治療。四肢部位削痂應(yīng)在止血帶下進(jìn)行。削痂層次依據(jù)創(chuàng)面深淺而定。淺Ⅱ°創(chuàng)面僅類似刃厚取皮削痂;深Ⅱ°創(chuàng)面真皮內(nèi)削痂,保留部分真皮、淺筋膜。Ⅲ°創(chuàng)面徹底削除壞死組織。切取頭部或其他部位的刃厚皮制成 2cm×2cm小皮片,植于削痂后的深度創(chuàng)面上,將復(fù)溫處理后異體皮覆蓋全部創(chuàng)面,縫合固定,加壓包扎。術(shù)后 72小時打開敷料,暴露。覆蓋異體皮上涂碘酊,抬高肢體,后軀干削痂者可上翻身床。術(shù)后 2～3周覆蓋異體皮未脫落者可浸泡去除。

2 結(jié) 果

本組 21例患者中,一次削痂治愈 13例。再次手術(shù)植皮者 8例,平均手術(shù)次數(shù)為 1.54次。一次手術(shù)的最大削痂面積為 48.0%TBSA。皮片成活率為97.0%,創(chuàng)面愈合時間為 14～24天,平均愈合時間(18.0±2.3)天。無 1例發(fā)生膿毒癥及其他臟器功能損害。

經(jīng)對本組患者創(chuàng)面愈合情況 5～12個月隨訪,供、受皮區(qū)未見明顯瘢痕或僅有輕度瘢痕,愈合后皮膚外觀、彈性及功能恢復(fù)較好。

3 討 論

3.1 早期削痂能有效防止創(chuàng)面進(jìn)行性加深 燒傷后壞死組織的存在,引起機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致局部組織的進(jìn)一步損害而致創(chuàng)面加深。而創(chuàng)面進(jìn)行性加深往往發(fā)生在傷后 48小時內(nèi),及早手術(shù)削痂去除壞死組織,可減輕Ⅱ°創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)程度,阻止創(chuàng)面進(jìn)行性加深、維持局部組織生長因子的釋放,從而有利于加速Ⅱ°創(chuàng)面的愈合。

3.2 早期削痂植皮對創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用 以Ⅱ°創(chuàng)面為主的中、大面積燒傷不論采用暴露療法,還是包扎療法常因創(chuàng)面干燥、間生態(tài)組織繼發(fā)血栓或創(chuàng)面浸漬、感染而延遲創(chuàng)面愈合。早期削痂植皮,異體皮覆蓋,創(chuàng)面得到妥善的保護(hù),使間生態(tài)組織得于恢復(fù)生機(jī),殘存上皮、皮膚附件和深度創(chuàng)面植皮在有效覆蓋的保護(hù)下新生、擴(kuò)展、融合。與自然脫痂后肉芽創(chuàng)面植皮比較,治療時間明顯縮短。本組 13例一次手術(shù)創(chuàng)面治愈愈合時間均在 21天以內(nèi)。

3.3 早期削痂異體皮覆蓋是防止感染的重要途徑燒傷后全身一系列變化源于創(chuàng)面,而且創(chuàng)面又是感染的重要途徑。早期削痂,創(chuàng)面盡早妥善覆蓋,全身炎癥反應(yīng)綜合征和高代謝得到有效的遏制。同時減少了創(chuàng)面對內(nèi)環(huán)境的擾亂,通過對 21例患者削痂、植皮、覆蓋,術(shù)后全身情況穩(wěn)定,無高熱或低溫、精神異常等全身中毒癥狀的發(fā)生。而且抗生素應(yīng)用時間明顯縮短。此外創(chuàng)面暴露的早,也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。

3.4 早期削痂植皮異體皮覆蓋能提高愈合的質(zhì)量燒傷創(chuàng)面愈合時間與愈合質(zhì)量的關(guān)系是,創(chuàng)面愈合時間越早,瘢痕的發(fā)生率越低,否則瘢痕的發(fā)生率就會升高。早期清除深Ⅱ°或混合度燒傷損傷創(chuàng)面變性壞死的細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)成分,為新生上皮的爬行、細(xì)胞增殖創(chuàng)造了一個良好的場所,加速創(chuàng)面愈合。通過對本組三個不同時間手術(shù)后的觀察及 1年以上隨訪認(rèn)為,對于以Ⅱ°創(chuàng)面為主大面積燒傷只要條件允許,應(yīng)該爭取盡早手術(shù),手術(shù)時間越早,感染發(fā)生率越低,植皮成活率越高,創(chuàng)面愈合得快,后期瘢痕增生輕,功能和外觀恢復(fù)也就好。