高治國

(子長縣人民醫(yī)院，陜西子長717300)

隨著鼻內窺鏡的推廣應用和慢性鼻竇炎病理生理學研究的發(fā)展，臨床有關鼻竇炎的傳統(tǒng)手術治療方法逐步為鼻內窺鏡手術所取代。作者以鼻內窺鏡手術治療24例(47側)慢性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎患者，療效滿意?，F(xiàn)將有關體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

24例(47側)患者中，男18例，女6例;年齡跨度4～83歲。雙側22例，單側2例。慢性復發(fā)性鼻竇炎每年急性發(fā)作3～5次者10例;慢性上頜竇炎和/或篩竇炎及蝶竇炎、全組鼻竇炎7例;鼻竇炎伴多發(fā)或單發(fā)息肉或中鼻甲息肉樣變7例。

1.2 手術方法

1.2.1 基本手術器械 鼻內窺鏡(杭州裕華公司)，鏡頭直徑為 2.7mm 和4mm，偏角視野為0°、30°和70°;成套手術器械。

1.2.2 麻醉與體位本組23例行局麻+神經安定鎮(zhèn)痛麻醉，1例4歲兒童行氣管插管全麻。麻醉方法:①表面麻醉:1%丁卡因腎上腺素液棉片鼻腔粘膜反復麻醉3次;②以1%利多卡因15ml加1%腎上腺素2～3滴，呈弧行分四點注入鉤突根部粘膜下或息肉組織中行浸潤麻醉;③按每公斤體重計算神經安定鎮(zhèn)痛麻醉藥用量，使患者處于朦朧狀態(tài)。體位:所有患者均取仰臥位。

1.2.3 手術操作步驟(以全組鼻竇炎患者為例，由前向后法進行):①切除鉤突:用長柄鐮狀刀自中鼻甲附著處稍向前下刺入，有“落空感”示進入篩漏斗，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣自前上向后下呈弧形劃開粘骨膜，切開鉤突。用剪刀剪開鉤突上下兩端，用不同角度的咬骨鉗將鉤突的上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。②開放前組篩竇:鉤突切除后，篩泡清晰可見。用直頭咬骨鉗自其內下方壓破并咬除篩泡。進而根據(jù)術前CT提示和鏡下所見，逐個細心地清掃位于中鼻甲基底板前面的前篩骨病變，尤其要清除側竇和變異的Haller氣房和鼻甲泡。操作時需注意防止損傷篩前動脈、篩頂處顱底骨板和腦膜。保護好紙樣板，勿穿破眶骨膜。③開放上頜竇:在30°或70°鏡下用彎頭刮匙輕壓鉤突下界殘端，根據(jù)局部有無氣泡出現(xiàn)，找到上頜竇自然開口;接著用反張咬骨鉗向前及前下咬除前囟、向后咬除后囟，細心擴大上頜竇自然口，前后徑至1～2 cm。擴大了的上頜竇自然口緣應保留部分原自然孔的前下部粘膜;保持竇口足夠通暢及其周緣整齊光滑，進而用70°鏡經竇口觀察并清理上頜竇腔。④開放后組篩竇:用不同角度的篩竇鉗，穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按順序由前向后清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。⑤開放蝶竇:蝶竇自然孔位于蝶竇前壁約距后鼻孔上緣10～12 mm處蝶篩隱窩近中線處的內側。用不同角度的篩竇鉗咬除蝶竇前壁，向內、向前下擴大蝶竇自然孔。⑥開放額竇:在30°和70°內窺鏡下，用不同角度的篩竇鉗清除中鼻甲附著緣前端后方，定位額竇開口，并開放鼻丘氣房及額竇開口。至此完成單側全部鼻竇的切除手術，根據(jù)病變程度決定另一側鼻竇手術情況;對于單發(fā)上頜竇炎，和/或篩竇炎及蝶竇炎的患者，根據(jù)病情，選擇其中一組鼻竇進行手術;若鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉的患者，先行鼻息肉切除，再根據(jù)病情決定相應病變鼻竇的手術

2 結果

臨床治療24例(47側)慢性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎患者，在對疾病準確定位的基礎上，在保留鼻腔粘膜和恢復正常的粘液纖毛傳輸功能的前提下，準確的去除病變，患者術后效果良好。

本組術中每次出血量30～70 ml。術后第1～2 d僅部分病例少量出血，無一例大出血。術中發(fā)現(xiàn)紙樣板缺損1例，手術無1例損傷。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全部病例隨訪2～18個月，10例復發(fā)性急性鼻竇炎患者，術后發(fā)作次數(shù)明顯減少或不發(fā)作，而且發(fā)作后癥狀消失也較快。其余多組或全組鼻竇炎患者均訴主觀癥狀明顯改善或消失。

3 討論

3.1 鼻竇內窺鏡手術的實質

鼻竇內窺鏡手術主要是清除病變，開放阻塞的竇口，恢復鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變的粘膜可逐漸恢復正常;遭到破壞的粘液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復，從而實現(xiàn)治愈慢性鼻竇炎的目的。這一技術的實質是通過改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達到恢復病變鼻竇正常功能的目的。

3.2 術前影像診斷

隨著鼻竇內窺鏡外科學的興起與發(fā)展，推動了與鼻竇內窺鏡手術相關的鼻及鼻竇的解剖學研究，尤其是近年來CT、MRI的應用，可在術前清楚而且直接地顯示每個患者的細微解剖結構，目前已成為鼻竇內窺鏡手術前首選和必備的影像學檢查手段，對術前準確的了解鼻腔、鼻竇解剖變異具有重要的臨床意義［1］。

對經常鼻塞、流膿涕或涕倒流伴有頭疼頭昏、流淚、嗅覺障礙、已保守治療效果不好或反復發(fā)作者，在考慮鼻內窺鏡鼻竇手術時，術前需常規(guī)CT、MRI檢查。CT常規(guī)掃描和軸掃，以2 mm或4 mm層距行薄層增強掃描［2］，重點明確前篩骨、竇口—鼻道復合體病變范圍、程度和有無變異的篩房(Haller氣房、鼻甲泡、側竇、Onodi氣房等)，了解篩板篩頂位置高低、有無缺損;確認頸內動脈海綿竇段和視神經有無變異。若上頜竇腔、額竇腔、蝶竇腔無炎性表現(xiàn)，僅有竇口—鼻道復合體病變和變異，而且又有鼻竇炎反復發(fā)作病史，則應視為鼻竇內窺鏡手術的最佳指，因這種病例的鼻竇內窺鏡手術效果最好。

3.3 術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防

鼻竇內窺鏡手術可能與下列因素有關:①術者的經驗及窺鏡下的操作技巧;②鼻竇解剖變異復雜程度;③術中劇烈出血;④麻醉;許多作者的經驗證明，局麻手術較全麻者并發(fā)癥發(fā)生率低;⑤右側鼻腔手術并發(fā)癥發(fā)生率高。

并發(fā)癥的預防措施:①熟悉術中易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危解剖區(qū)域:前篩區(qū)、后篩區(qū)及蝶竇外側壁。前篩區(qū)毗鄰的重要且易損傷的結構包括篩前動脈、篩板及眶紙板等;后篩區(qū)則應注意后篩外側壁及外上部毗鄰的視神經骨管;蝶竇外側壁則要熟悉視神經和頸內動脈的解剖毗鄰關系。②鼻竇內窺鏡手術前CT檢查，除了可清楚顯示鼻竇病變程度和范圍外，還可以提示先天發(fā)育過程中骨過度氣化而導致的視神經或頸內動脈骨管突入碟、篩竇的程度、骨壁的部分或全部缺失，以及篩竇骨間隔異常，包括由于各種病理情況。更重要的是通過CT掃描尋找對手術有價值的解剖參考標志，對熟悉術中易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危解剖區(qū)域，順利完成手術，有預防和避免出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)揮重要參考作用。

4 體會

鼻竇內窺鏡手術主要適應癥是感染性鼻竇疾病或妨礙引流的中鼻道疾病。與傳統(tǒng)經典的鼻竇手術(如柯—陸氏手術等)相比，本術式療效快、癥狀緩解率高、并發(fā)癥少，基本不損傷鼻竇粘膜，竇內分泌物能及時向自然竇口引流。手術具有:視野清晰、解剖結構清楚、出血少、創(chuàng)傷小，最大限度地保留了鼻粘膜的功能;同時較傳統(tǒng)手術的進步在于:①減少了皮膚和粘膜的損傷以及對骨質結構的破壞;②精確的顯示鼻腔外側壁和鼻竇的解剖結構。值得在縣級醫(yī)院中推廣使用。

［1］韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001

［2］Weber A，May A，Ilberg CV et al.Die Computer－ tomographie als Standarduntersuchungs wer－fahren zur Nasenhohlendiagnose aus der Sicht des Hals－ Nasen － Ohren － Arztes.Laryngol Rhinol Otol，1991，70:289

［3］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉—頭頸外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004