王志忠，吳海濱，謝輝

(延安市人民醫(yī)院普外科，陜西延安716000)

胰管結(jié)石是由于各種病因引起胰腺結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌功能改變而導(dǎo)致碳酸鈣沉淀胰管內(nèi)形成的一種病理表現(xiàn)，伴有明顯癥狀者，稱為胰石癥。1667年DeGraaf等對(duì)該病的臨床表現(xiàn)，理化性質(zhì)、生物行為特點(diǎn)諸多方面首次做了詳細(xì)的闡述。總體上該病的發(fā)病率較低，在非選擇人口的尸體解剖中，胰管結(jié)石的發(fā)生率小于1%［1］。它的形成與發(fā)展常與慢性胰腺炎互為因果，陜北地區(qū)風(fēng)俗尚酒，使得慢性胰腺炎及胰管結(jié)石的發(fā)病率近年有增多趨勢(shì)，加之近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備及診斷技術(shù)的長足進(jìn)步，使得胰管結(jié)石的檢出率明顯增加。現(xiàn)將延安市人民醫(yī)院2002－01～2009－12間收治并手術(shù)治療的12例該類病例匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男12例，女2例，男女比例5;1，年齡26～64歲，平均48歲。病程1～8年。胰管結(jié)石位于胰頭部2例，胰體部6例，胰尾部2例，胰管全程及伴胰腺假性結(jié)石2例。12例中11例有長期飲酒史，4例有1～6次急性胰腺炎病史。臨床表現(xiàn):12例病人均有不同程度的上腹部脹痛或隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，以上腹正中及偏左居多。10例伴不同程度的腰背部放散痛，持續(xù)性劇烈疼痛2例。合并糖尿病者4例，伴脂肪瀉者1例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有病人均經(jīng)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可疑者行上腹部CT或MRCP或ERCP檢查。首選MRCP，因其成功率高，達(dá)98%，無創(chuàng)，無射線、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，這是CT及 ERCP 所不及的［2］。

1.2.2 治療方法 本組12例均行外科手術(shù)治療，單純經(jīng)內(nèi)科治療或內(nèi)鏡治療者不包含在本組內(nèi);8例行胰管切開取石，胰管空腸Roux－en－Y吻合;2例行胰尾切除;2例行胰十二指腸切除術(shù);10例手術(shù)中使用B超探查胰管結(jié)石部位及有無殘存結(jié)石。

2 結(jié)果

12例中有1例有少量胰漏，經(jīng)保守治療后愈合。1例1年后結(jié)石復(fù)發(fā)。其余病人均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1～8年無復(fù)發(fā)，上腹部疼痛等癥狀緩解，胰腺的內(nèi)外分泌功能有不同程度的恢復(fù)。

3 討論

胰管結(jié)石常合并慢性胰腺炎，兩者之間互為因果關(guān)系。一般認(rèn)為其病因可能包括長期酗酒、胰管梗阻、遺傳、膽道疾病、腸道寄生蟲等因素有關(guān)。胰管結(jié)石最常見的臨床癥狀主要為［3］①腹痛:主要為中上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛，可向左肩背部或腰背部放散，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)絞痛，飲酒常?？梢哉T發(fā)疼痛。②消化道癥狀:常常有惡心，納差癥狀?；蛴捎谝认偻夥置诠δ軠p退，分泌胰蛋白酶、胰脂肪酶減少而致的“脂肪瀉”或“肉質(zhì)瀉”③阻塞性黃疸:常常為結(jié)石阻塞膽總管下端或引起奧迪氏括約肌痙攣或胰頭出現(xiàn)腫塊壓迫膽總管所致。④糖尿病:胰腺內(nèi)分泌功能減退致胰島素分泌減少所致。如果不對(duì)胰管結(jié)石及時(shí)治療，必然導(dǎo)致胰管梗阻，影響胰液的排出，進(jìn)一步加重慢性胰腺炎的胰腺纖維化進(jìn)程，最終導(dǎo)致胰腺的內(nèi)、外分泌功能減退，引起一系列的臨床癥狀。陳勇［4］等依據(jù)結(jié)石所在部位的不同對(duì)胰管結(jié)石做了分類如下:I型病人結(jié)石主要位于胰頭部伴有明顯的狹窄或梗阻，胰頭纖維化并增大變硬。II型病人結(jié)石主要位于胰體部伴有明顯的主胰管擴(kuò)張，胰管直徑0.8～2.5 cm并伴有間斷性狹窄。III型病人結(jié)石主要位于胰尾主胰管，胰尾纖維化并與周圍臟器粘連。IV型病人結(jié)石廣泛分布于胰頭、體、尾部伴主胰管開口處梗阻。胰管結(jié)石的治療應(yīng)制定“個(gè)體化、整體、綜合治療方案”。一經(jīng)確診，選擇合適的治療方案是治療成功的關(guān)鍵［5］。方法很多:如藥物治療［6］、碎石治療、內(nèi)鏡治療等都有一定的療效，但外科治療仍然是其治療最重要的手段。這是因?yàn)?，?nèi)科治療在目前的情況下，更多的是解除病人的自覺癥狀，很難使胰管結(jié)石消除。碎石治療胰管結(jié)石有其局限性，既即使胰管結(jié)石排出胰管，也有可能不能通過奧迪氏括約肌。內(nèi)鏡治療僅限于胰頭部位，且必須胰管高度擴(kuò)張者。外科手術(shù)治療則可以在直視下取出結(jié)石，如輔以術(shù)中B超檢查，可以最大限度地取盡結(jié)石，通暢胰管引流，從而恢復(fù)或改善胰腺的內(nèi)、外分泌功能。目前的手術(shù)方法一般分為引流術(shù)和切除術(shù)兩種。依據(jù)陳勇等對(duì)胰管結(jié)石的分類，對(duì)于1型胰頭部胰管結(jié)石不能排除或合并惡性腫瘤者，或3型局限于胰尾，主胰管擴(kuò)張不明顯者切除術(shù)也許是最佳的選擇。對(duì)于2、4型胰管結(jié)石致胰管梗阻擴(kuò)張者，行胰管切開取石，胰管空腸Roux－en－Y吻合，取出結(jié)石，去除梗阻，為胰腺功能的恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。總之，胰管結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如無絕對(duì)手術(shù)禁忌，即應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上考慮手術(shù)治療。盡早通暢胰液引流，恢復(fù)胰腺功能。

［1］林擎天 .胰腺外科學(xué)［M］.江蘇:科學(xué)技術(shù)出版社.2009，234－246.

［2］Nyreea G，Martin Lw，William，KB，et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis［J］.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatology，2003，15(7):809－813.

［3］Fambacher MJ ，Schoen C，Rabenstein T，et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:Criteria for treatment intensity and success［J］.Gastrointest Endosc 2002.56(4):501 － 506.

［4］陳勇，何勇，趙健，等.胰管結(jié)石的外科分型及處理對(duì)策［J］.中華外科雜志，2004，42(7):417 －420.

［5］李安，李立.胰管結(jié)石的總體認(rèn)識(shí)［J］.云南醫(yī)藥.2006.27(3):293－295.

［6］Noda A，Ibuki E，Izumi J.et a1.Oral litholysis therapy for Endoscopically unretrievable obstructive pancreatic stones［J］.Pan creas.2005，3O(4):385 －387.