劉文玉，洪勝龍，王鵬

(1.神木縣醫(yī)院外科，陜西神木719300;2.昆山市第三人民醫(yī)院外科，江蘇昆山215300;3.北大醫(yī)院集團(tuán)北京市第二醫(yī)院外科，北京100031)

2003－12引進(jìn)由北醫(yī)集團(tuán)王鵬發(fā)明的直視微創(chuàng)膽道手術(shù)器械［1］，截止2010－06共施行膽囊切除1016例，現(xiàn)就如何預(yù)防術(shù)中膽道損傷，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男340例、女676例，男﹕女≈1﹕2。年齡20～82歲，平均48.5歲，其中急性結(jié)石性膽囊炎(包括膽囊壞疽19例)214例，膽囊息肉96例，伴糖尿病52例，高血壓106例，伴心電圖異常者483例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

除腹部手術(shù)的常規(guī)檢查及準(zhǔn)備外，與其區(qū)別在于不下胃管、尿管，無(wú)胸腹多毛者不需備皮，術(shù)前半小時(shí)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)有合并癥者先糾正，心電圖異常者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。

1.3 手術(shù)方法

麻醉顯效后，仰臥位，右肋緣下1cm，中線旁開(kāi)兩橫指，經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)2.5～3.5 cm ，逐層切入，腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、腹膜一并用止血鉗牽起后，一層切開(kāi)，并縫置4號(hào)絲線牽開(kāi)切口，同時(shí)便于術(shù)畢關(guān)腹。提起留置的絲線，放入一帶光源拉鉤，辯清膽囊后將底部鉗起，如有粘連，可用銳性或電凝鉤分離，將30 cm×15 cm雙層帶絲線紗布緊貼膽囊內(nèi)側(cè)向膽囊管方向填入，絲線尾端留在切口外并鉗夾，以便于術(shù)畢取出紗布，置光源拉鉤向左上牽拉，顯露膽囊管，肝十二指腸韌帶等結(jié)構(gòu)，緊貼膽囊下方牽開(kāi)，直達(dá)文氏孔下方，用抓持鉗提起膽囊袋，松開(kāi)膽囊底部抓持鉗(血管鉗)，膽囊底自然回到右下方，若膽囊過(guò)大，可在吸引分離器頭端帶一粗針頭穿刺抽吸，在提起膽囊袋的情況下，沿膽囊袋與膽囊管交界處剪開(kāi)漿膜銳性與微創(chuàng)器械中的吸引分離器結(jié)合進(jìn)行分離，顯露“三管一壺”距膽總管3～5 mm處鈦夾夾閉膽囊管，近端2～3枚，遠(yuǎn)端1枚。遇膽囊管粗大者，反方向再夾1枚鈦夾，以防夾閉不全，斷膽囊管后向Calots三角內(nèi)分離，顯露膽囊動(dòng)脈，近端上2～3枚鈦夾后切斷，繼續(xù)用吸引分離器分離，部分人有膽囊第三動(dòng)脈［2］，上鈦夾1～2枚后切斷，用電凝鉤或剪刀將膽囊漿膜稍加分離后進(jìn)入膽囊板層面，這時(shí)以紗布緊貼膽囊側(cè)向肝側(cè)推離，膽囊即很容易沿此平面剝離，膽囊床滲血用電凝鏟電凝止血，止血綾壓于膽囊床和膽囊管殘端，一方面起到止血作用，另一方面可保護(hù)鈦夾，防止取出紗布時(shí)造成鈦夾移位，皮膚用可吸收線皮內(nèi)縫合。對(duì)壞疽性膽囊炎或膽囊三角無(wú)法辯認(rèn)者，行膽囊大部切除術(shù)，對(duì)膽囊管殘端的關(guān)閉采取保留近膽囊管處膽囊約0.5 cm，電凝鏟燒灼殘留膽囊粘膜，殘端縫扎一道，并放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后平臥6 h，8～10 h進(jìn)流質(zhì)(壞疽性膽囊炎除外)，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后48 h如無(wú)感染即可出院，1個(gè)月內(nèi)低脂餐。

2 結(jié)果

1016例中986例在2.5～3.5 cm切口下完成，29例膽囊床滲血，1例右肝管損傷經(jīng)延長(zhǎng)切口完成手術(shù)，全組發(fā)生膽囊管殘端瘺1例，右肝管損傷1例，均經(jīng)二次手術(shù)治愈，3例迷走膽管瘺(2例腹腔鏡探查放引流管、1例原引流管保持通暢5 d后，13 d拔管)，5例發(fā)生切口脂肪液化，分別兩次換藥后愈合，平均住院 3.5 d。

3 討論

通過(guò)1016例直視微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)，體會(huì)到它有下列優(yōu)點(diǎn):①術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、無(wú)需下胃尿管，無(wú)需備皮，減少患者術(shù)前的緊張心理。②切口微小，僅2.5～3.5 cm，手術(shù)時(shí)間短，切口無(wú)需拆線，達(dá)到了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)效果。③手術(shù)是在紗布擋開(kāi)膽囊周圍器官的情況下完成，對(duì)腹內(nèi)臟器刺激小，術(shù)后8～10 h腸功能恢復(fù)，本組無(wú)1例術(shù)后腸梗阻者。④住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，⑤技術(shù)易于掌握，易于推廣。

本組1例右肝管損傷者系有腹部手術(shù)史，而且又是由一名非膽道外科專業(yè)的醫(yī)師主刀所為，1例膽囊管殘端瘺為膽囊管較粗，分析滑脫原因?yàn)槔鰩Ь€紗布時(shí)未保護(hù)好膽囊管殘端，以致部分拉脫鈦夾。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［3－4］我們開(kāi)展本手術(shù)以來(lái)的體會(huì)，應(yīng)作好下列幾點(diǎn):①操作者首先要有嫻熟的開(kāi)腹或小切口膽囊切除技術(shù)，低年資醫(yī)師或非膽道專業(yè)醫(yī)師必須在熟練掌握本技術(shù)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。②嚴(yán)格篩選病例，對(duì)上腹部有手術(shù)史者，慎用該方法，對(duì)膽囊三角因水腫、粘連解剖關(guān)系不清者，必要時(shí)行膽囊大部切除術(shù)，或延長(zhǎng)切口完成手術(shù)。③良好的麻醉和肌松是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，牽拉膽囊或手術(shù)操作要輕，如遇惡心、嘔吐反應(yīng)，一要保證血壓穩(wěn)定，二可局部噴灑具有表麻作用的2%利多卡因5 ml。必須在病人完全無(wú)痛和安靜的前提下進(jìn)行操作。④鈦夾夾閉膽囊管前必須充分顯露“三管一壺”這是防止膽道損傷的關(guān)鍵［5－6］，距膽總管至少3～5 mm置鈦夾，切不可太近，膽囊管過(guò)粗者反方向再夾一枚鈦夾，以防膽囊管夾閉不全。⑤在膽囊三角內(nèi)有較粗血管走行時(shí)，不要輕意結(jié)扎，用吸引分離器或分離鉗仔細(xì)分離，確認(rèn)進(jìn)入膽囊后再結(jié)扎。本組有3例，肝右動(dòng)脈分別于距膽囊2～3 mm處才分出膽囊動(dòng)脈。⑥在順膽囊板剝離膽囊過(guò)程中，如遇不易剝離者，重新伸入拉鉤了解是否有條索，如有用鈦夾夾閉或電凝鉤電凝切斷，本組在開(kāi)始階段未注意此點(diǎn)，造成2例膽囊肝床的撕裂傷，其中1例電凝加熱鹽水壓迫得以止血，1例縫扎后才止住出血。⑦止血綾覆蓋膽囊床和膽囊管殘端既起止血作用，又起到保護(hù)作用，止血綾置入后一定用帶光源單鉤壓于止血綾上方，抽出帶線紗布后方可退出拉鉤，本組開(kāi)始階段發(fā)生1例由于牽拉紗布致鈦夾部分滑脫形成膽瘺后，未再出現(xiàn)類似情況。

直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到了腹腔鏡膽囊切除的微創(chuàng)效果，避免了腹腔鏡膽囊切除引起的并發(fā)癥，術(shù)前無(wú)需下胃尿管，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，明顯優(yōu)于其它各種膽囊切除方法，值得推廣，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］麻寶玉，劉文玉，王鵬，等.直視微創(chuàng)膽道手術(shù)120例臨床報(bào)道.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，15(8):504.

［2］王鵬，孫朝英，田學(xué)軍，等.微創(chuàng)無(wú)痛膽囊切除術(shù)122例.中華外科雜志，1999，37(9):576.

［3］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科——不斷發(fā)展的技術(shù)與理念［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(3):161 －163.

［4］封青春，楊廷燕.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(2);116 －117..

［5］薛冰川.微創(chuàng)口膽囊切除術(shù)的可行性分析(附120例臨床報(bào)告)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):111.

［6］王鵬，孫朝英，田學(xué)軍，等.直視微創(chuàng)無(wú)痛膽道手術(shù)的研究(附322 例報(bào)告)，中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，4(1):24.