柳 偉，洪 斌

（1.開封市第二人民醫(yī)院 超聲科，河南 開封475000；2.開封市第一人民醫(yī)院 影像科，河南 開封475000）

我們應(yīng)用彩色多普勒顯像技術(shù)（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察、判斷中期妊娠利凡諾引產(chǎn)者在注藥前后不同階段，胎兒臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)觀察引產(chǎn)后胎盤的病理改變。

1 資料與方法

1.1 資料

中期妊娠要求引產(chǎn)者70例，孕20～26周，平均孕22.7周，年齡17～37歲，平均24.5歲。其中初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。

1.2 彩色多普勒超聲檢查

使用ALOKA-prosoundα5彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz。先用二維超聲進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。在標(biāo)準(zhǔn)的胎兒雙頂徑切面，將探頭逐漸移向顱底，引入CDFI，顯示左、右兩側(cè)MCA，進(jìn)行脈沖DOPPLER取樣，同時(shí)在UA胎盤側(cè)進(jìn)行取樣。盡可能使聲束與血流方向之夾角小，在獲取8個(gè)以上心動(dòng)周期頻譜圖形上進(jìn)行頻譜分析，測量收縮期最高流速（S）、舒張末期流速（D）和平均流速，通過儀器內(nèi)部程序計(jì)算出搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及S／D比值。每條血管至少檢測3次，取平均值。利凡諾注射后24h按以上方法再次檢測。

1.3 利凡諾注射法

在二維超聲引導(dǎo)下，于羊膜腔內(nèi)最大液平羊水處注射利凡諾100mg，注射時(shí)避開胎兒及胎盤。

2 結(jié)果

2.1 中孕期胎兒MCA及UA血流波形檢測的可行性

本組70例引產(chǎn)者在孕20～26周對胎兒共做了30次CDFI，均獲滿意圖形。比較MCA及UA 2種血管的檢測，后者較容易顯示。前者由于中孕期胎兒在宮內(nèi)胎動(dòng)較頻繁，使MCA超聲定位較困難，需熟練了解中孕期胎兒腦血管解剖特點(diǎn)，注意操作手法，待胎兒安靜時(shí)迅速定位，凍結(jié)圖像，移開探頭進(jìn)行各數(shù)據(jù)的測量。

2.2 利凡諾注射前后胎兒MCA及UA血流變化

本組70例引產(chǎn)者在中孕期給胎兒注藥前及注藥后24hMCA、UA的S／D、PI、RI各測值情況見表1、表2。注藥前各測量值與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，反映了這一孕齡組胎兒血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。注藥后24h再次檢測，發(fā)現(xiàn)MCA、UA各測值均較前明顯下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均顯著（P＜0.01）。

表1 利凡諾注射前后UA的PIRI、S／D比較（ˉx±s）

表2 利凡諾注射前后MCA的PIRI、S／D比較（ˉx±s）

2.3 引產(chǎn)后胎盤病理檢驗(yàn)結(jié)果

肉眼觀察胎盤基本完整，胎兒面光滑，質(zhì)地柔軟，母面均有多個(gè)大小不等的米黃色纖維斑點(diǎn)；絨毛膜板下腔有大小不一的片狀血栓或凝血塊，胎膜灰白。

鏡下觀察底蛻膜血管充血或出血，蛻膜細(xì)胞變性，片狀凝固性壞死；絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞變性或壞死，絨毛間質(zhì)的血管擴(kuò)張、充血；包蛻膜白細(xì)胞浸潤較少，有充血水腫。

3 討論

胎兒－胎盤血循環(huán)是胎兒獲取氧和營養(yǎng)物質(zhì)的唯一渠道，其循環(huán)阻力的變化與胎兒生長發(fā)育有密切關(guān)系。UA的S／D、PI、RI值是測定胎盤外周阻力的指標(biāo)，從血流動(dòng)力學(xué)角度反映了胎兒－胎盤的循環(huán)狀態(tài)。正常情況下，隨著妊娠的進(jìn)展，此3項(xiàng)指標(biāo)逐漸下降，其中因S／D為最大收縮期血流速與舒張末期血流速之比，完全能反映胎兒－胎盤血循環(huán)的狀況，并且不受入射聲波與血流方向之夾角的影響，故目前國內(nèi)外大多學(xué)者僅用此一項(xiàng)即作為判斷胎盤功能的指標(biāo)［1］。當(dāng)S／D升高時(shí)提示胎盤阻力增高，胎盤功能不良，胎兒在宮內(nèi)受損。一般孕22周至30周內(nèi)，UA的S／D下降較迅速，30周后S／D＜3.0，下降趨勢平穩(wěn)。本組注藥前UA的S／D比值為3.42±0.40，注藥后24小時(shí)為2.71±0.57，注藥前后2組比較差異顯著（P＜0.01），說明藥物在短時(shí)間內(nèi)并沒有使胎盤血管床的阻力升高。S／D升高時(shí)，胎盤三級絨毛小動(dòng)脈數(shù)目明顯減少，顯微鏡下僅見1～2條，而正常時(shí)有5～7條，提示S／D升高與胎盤內(nèi)絨毛干的數(shù)量無關(guān)，而與絨毛內(nèi)小動(dòng)脈的數(shù)量減少關(guān)系密切［2］。本組引產(chǎn)后胎盤病理檢驗(yàn)結(jié)果表明，蛻膜炎性改變伴大片壞死和絨毛間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血是用藥后短時(shí)間內(nèi)胎盤病理改變的主要特點(diǎn)，這些變化尚未影響到肌性小動(dòng)脈數(shù)量的減少，此時(shí)胎盤仍表現(xiàn)為一個(gè)低阻力的末梢血管結(jié)構(gòu)。S／D升高有一個(gè)病理過程，首先是血管出現(xiàn)病變，繼而狹窄，最后血管消失［3］。本組資料再次表明，臨床病理妊娠是一個(gè)緩慢的過程，異常的S／D一般在妊娠30周后才表現(xiàn)出來。

MCA的S／D、PI、RI值直接反映了胎兒顱腦循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。正常情況下，隨著妊娠的進(jìn)展，胎兒腦發(fā)育逐步完善，血液供應(yīng)及氧的需求也逐漸增加，故各項(xiàng)指標(biāo)均有降低的趨勢，其中以孕28～36周最為明顯，至足月時(shí)再略降低，故在整個(gè)妊娠期呈一拋物線狀。胎兒缺氧時(shí)，S／D、PI、RI 3項(xiàng)指標(biāo)中的PI下降最為明顯，故稱異常降低的PI MCA值即“腦保護(hù)效應(yīng)”（brain-sparing effect，BSE）［2］。本組注藥前PI為1.69±0.26，注藥后24h為0.90±0.16，兩者差異顯著（P＜0.01），說明藥物進(jìn)入羊膜腔后，在羊水中的濃度迅速增高，一方面作用于胎盤，蓄積在蛻膜細(xì)胞中的藥物通過酶的作用，使細(xì)胞分解、壞死；另一方面藥物大部分通過羊膜分布在胎兒的各個(gè)器官及體液中，如肺、腎、胃腸道等，其中胃液中含量最高，說明羊水中的藥物大部分被胎兒吞食，使胎兒中毒、缺氧、窒息。最初胎兒通過機(jī)體代償機(jī)制使心輸出量重新分布，腦血流量增加，此時(shí)CDFI可檢測到明顯下降的PI，但隨著時(shí)間的推移，胎兒在宮內(nèi)缺氧狀況越來越嚴(yán)重，逐漸失去調(diào)節(jié)血液循環(huán)的能力，使腦等主要器官的血流量急劇下降，最終導(dǎo)致死亡。

本組資料表明，應(yīng)用CDFI動(dòng)態(tài)觀察胎兒MCA、UA血流動(dòng)力學(xué)變化是可行的。從孕20周即可獲得全部數(shù)據(jù)，結(jié)合胎盤病理改變，進(jìn)一步證實(shí)了MCA、UA各項(xiàng)指標(biāo)的變化與妊娠病理之間關(guān)系密切。CDFI為臨床判斷胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀況，預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)果和開展圍產(chǎn)期保健，提供了可靠的依據(jù)，在優(yōu)生優(yōu)育工作中具有特殊的意義。

［1］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科技技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：1 122－1 146.

［2］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民出版社，2005：257－261.

［3］Peter Twining，Josephine M Mchugo，David W Pilling.胎兒產(chǎn)前診斷教程［M］.李勝利，戴晴，李輝，譯.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：99－106.