逯振想 何志勇 魏 紅 張熙曼

(1.寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271400;2.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271016)

墜積性肺炎是腦卒中患者三大并發(fā)癥(即褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎)之一，是臥床患者最常見并發(fā)癥，本病的臨床特點包括:都有肺炎典型表現(xiàn)，血象可有異常，胸部CT均提示雙肺或單肺不規(guī)則小片狀密度增高影，肺內(nèi)可聞及濕羅音或痰鳴音，細(xì)菌培養(yǎng)都以革蘭染色陰性細(xì)菌居多，特點是高熱者比較常見，痰量增多為其顯著特點，治療離不開抗生素，但由于現(xiàn)在廣泛存在的濫用抗生素等原因，導(dǎo)致一些臨床常見抗生素對本病不敏感，治療效果不佳，出現(xiàn)了很多難治性墜積性肺炎，增加了腦卒中患者死亡率[1－4]。本研究觀察應(yīng)用利福平注射液聯(lián)合丙種球蛋白治療難治性墜積性肺炎的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2009年1月～2011年4月在寧陽縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的90例腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn):患者因各種病因如腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等喪失自主活動能力，不能自主翻身、坐立，均在院內(nèi)或院外應(yīng)用“青霉素或頭孢曲松鈉及氧氟沙星”治療7天以上漸加重，年齡40～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肺、肝功能不全、膽道阻塞者及對利福平、丙種球蛋白、頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星過敏患者。90例患者隨機分成利福平注射液聯(lián)合丙種球蛋白治療觀察組，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療對照組各45例。觀察組男31例，女14例，年齡45～82歲，合并高血壓病13例，糖尿病5例。對照組男27例，女18例，年齡40～81歲，合并高血壓16例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 觀察組以利福平注射液450 mg加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈滴注5天，觀察期間常規(guī)治療同對照組，包括①原發(fā)病治療。②加強護理翻身扣背，注意環(huán)境清潔，病房每日開窗通風(fēng)，做好室內(nèi)空氣消毒，昏迷或有吞咽困難者需插胃管鼻飼，痰液多時及時吸引器吸痰，必要時需行氣管插管或氣管切開治療。③應(yīng)用沐舒坦30 mg加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注每日2次祛痰。④0.9%氯化鈉20 ml加入α-糜蛋白酶800萬u、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬u霧化吸入，20 min/次，4次/天。⑤加強營養(yǎng)對癥支持治療，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)及維生素，增強抵抗力。對照組聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0及左氧氟沙星0.4各加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，療程均為10天。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)觀察前后癥狀、胸部CT檢查、血象、肺內(nèi)啰音分為顯效、有效、無效。顯效:體溫下降到正常，痰液無，胸部CT恢復(fù)正常，肺內(nèi)啰音消失，血象正常。有效:體溫已下降但未至正常，痰液量明顯減少，胸部CT示肺內(nèi)片狀密度增高影減少，肺內(nèi)啰音明顯減少，血象趨于正常。無效:癥狀、痰液量、肺內(nèi)啰音、血象無好轉(zhuǎn)跡象甚至感染加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用中途退出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組觀察后臨床療效比較:觀察組總有效率84.4%，對照組總有效率53.3%。觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不良反應(yīng) 觀察組中有2例患者治療7天復(fù)查血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，出現(xiàn)肝腫大和黃疸，退出利福平注射液聯(lián)用丙種球蛋白治療，5例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，對癥處理后緩解，能耐受進一步治療。

3 討論

利福平為利福霉素類半合成廣譜抗菌藥，對多種病原微生物均有抗菌活性。該藥除對結(jié)核分枝桿菌有殺菌效果外還對需氧革蘭陽性菌具良好抗菌作用，包括葡萄球菌產(chǎn)酶株及甲氧西林耐藥株、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬、腸球菌屬、李斯特菌屬、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、白喉桿菌、厭氧球菌等。對需氧革蘭陰性菌如腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌亦具高度抗菌活性。利福平與依賴DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過程，使DNA和蛋白的合成停止。而注射丙種球蛋白是一種被動免疫療法。它是把免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時免疫保護狀態(tài)。由于抗體與抗原相互作用起到直接中和毒素與殺死細(xì)菌和病毒，因此免疫球蛋白制品對預(yù)防細(xì)菌、病毒性感染有一定的作用。故聯(lián)用利福平注射液和丙種球蛋白治療難治性墜積性肺炎療效確定，可在基層醫(yī)院無痰檢及藥敏試驗條件下應(yīng)用，但需檢測肝功，注意消化道癥狀，因使用利福平患者大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色，可告知患者為正常表現(xiàn)，偶見白細(xì)胞減少、凝血酶原時間縮短、頭痛、眩暈、視力障礙等副作用，需注意和患者多交流，密切觀察副作用。

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