巫堅(jiān)，黎增強(qiáng)，代文道，趙建，周亞萍，權(quán)國(guó)林，趙乾皓，馬雁兵，成建定

1.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系 廣東省法醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510000；2.廣州市公安局荔灣區(qū)分局，廣東 廣州 510140；3.廣州市刑事科學(xué)技術(shù)研究所 法醫(yī)病理學(xué)公安部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510442；4.廣州市公安局水上分局，廣東 廣州 510235；5.廣州市公安局海珠區(qū)分局，廣東 廣州 510220

判斷水中尸體是否為生前溺水一直是法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中的難題[1]。溺死尸體會(huì)出現(xiàn)口鼻部蕈樣泡沫、氣管腔內(nèi)異物（如泥沙等）、水性肺氣腫、胃及十二指腸內(nèi)溺液與異物等尸體征象。周勇等[2]通過對(duì)42例溺死者的尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蕈樣泡沫、氣管腔內(nèi)異物、胃及十二指腸內(nèi)溺液的檢出率分別為38.10%、26.19%和19.05%，檢出率并不高，而且口鼻部蕈樣泡沫也可出現(xiàn)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、電擊甚至顱腦損傷尸體中。姜濤[3]曾報(bào)道1例顱內(nèi)出血猝死尸體出現(xiàn)蕈樣泡沫的案例；水中泥沙亦可在人體死后經(jīng)由口鼻腔進(jìn)入氣管及消化道，曾有案例報(bào)道[4]死后入水者呼吸道內(nèi)檢出大量污泥水草，故上述征象缺乏特異性。目前通過多種方法檢測(cè)器官所含硅藻的種類和數(shù)量可以輔助診斷溺死。蘇會(huì)芳等[5]采用微波消解與掃描電子顯微鏡聯(lián)用法檢驗(yàn)?zāi)缢朗w肺、肝、腎、骨髓組織硅藻，檢出率分別達(dá)100%、94.3%、92.9%和82.9%；趙建等[6]通過分析肺和溺液中硅藻的比值（CL/CD）找到了診斷溺死的較好指標(biāo)。然而，硅藻檢驗(yàn)方法成本高、對(duì)技術(shù)人員要求高、檢驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)[7]，實(shí)際檢案工作中亟須更具實(shí)效性的診斷溺死的簡(jiǎn)便方法。

人體死亡后，內(nèi)部器官的血液因重力而墜積于這些器官低下部位的血管內(nèi)，稱為內(nèi)部器官血液墜積[1]，其中以肺的血液墜積最為明顯。仰臥位尸體，靠胸前的肺組織因含血和水分少，呈淺灰色，而靠脊柱的背側(cè)肺組織由于血液墜積而呈暗紅色。在檢案中觀察到，肺的血液墜積現(xiàn)象在溺死、休克、窒息等不同死因間差異明顯。因此，本研究擬探究溺死與非溺死尸體肺血液墜積現(xiàn)象的特征，探討肺血液墜積現(xiàn)象在溺死診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 樣本

收集廣州市2011年1月—2021年6月經(jīng)系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)的案件235例，分別來源于廣州市刑事科學(xué)技術(shù)研究所（115例）、廣州市公安局荔灣區(qū)分局（53例）、廣州市公安局水上分局（62例）和廣州市公安局海珠區(qū)分局（5例），所有案例已通過案件調(diào)查、尸體檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)明確死因。按照尸體發(fā)現(xiàn)的位置，將案例分為水中尸體組（97例）和非水中尸體組（138例），再根據(jù)是否為溺死，將水中尸體組分為水中溺死組（90例）和水中非溺死組（7例，均為死后入水尸體）。非水中尸體組分為非水中溺死組（1例）和非水中非溺死組（137例），非水中非溺死組包含顱腦損傷死亡26例、機(jī)械性窒息死亡16例、休克死亡64例、燒死9例、中毒死亡14例和猝死8例。本研究共收集溺死尸體91例（溺死組），非溺死尸體144例（非溺死組），所有案例均包含死者雙肺原位照片，取出后的雙肺胸側(cè)照片、背側(cè)照片、側(cè)面照片以及切面照片。本研究收集的尸體案例均為輕度腐敗，器官腐敗自溶程度低。

1.2 數(shù)據(jù)采集

記錄死者性別、年齡、死因、發(fā)現(xiàn)尸體和解剖尸體的時(shí)間，觀察尸體腐敗情況、尸斑情況、肺水腫、肺氣腫等征象。

1.3 肺血液墜積現(xiàn)象判斷

在同一臺(tái)電腦上對(duì)各樣本雙肺原位照片，取出后的雙肺胸側(cè)照片、背側(cè)照片、側(cè)面照片以及切面照片進(jìn)行分析，屏幕亮度保持一致，環(huán)境光照保持一致，不限觀察時(shí)間。由3 名從事法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)工作10 年以上的資深法醫(yī)病理學(xué)工作者對(duì)所有案例的肺組織照片進(jìn)行全方位觀察，判斷是否存在肺血液墜積現(xiàn)象。

肺血液墜積現(xiàn)象的判斷標(biāo)準(zhǔn)：基于血液墜積現(xiàn)象形成原理與尸斑形成原理類似，肺組織血液集中分布于低下部位即為肺血液墜積現(xiàn)象陽性，反之為血液墜積現(xiàn)象陰性。如圖1 所示，當(dāng)雙側(cè)或單側(cè)肺的表面出現(xiàn)明顯顏色差異，肺切面因血液墜積出現(xiàn)顏色分層，深色分布于低下部位，且顏色差異性改變分布于全肺，判定為肺血液墜積現(xiàn)象陽性；如果死者雙側(cè)肺的胸側(cè)和背側(cè)表面、切面的顏色均無明顯差異則判定為肺血液墜積現(xiàn)象陰性。

圖1 肺血液墜積現(xiàn)象陽性及陰性表現(xiàn)Fig.1 Positive and negative of pulmonary hypostasis

1.4 數(shù)據(jù)分析

評(píng)價(jià)3 位觀察者判定結(jié)果的一致性，將結(jié)果不一致的案例剔除。所得數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 軟件（美國(guó)IBM 公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)水中溺死組和水中非溺死組以及水中尸體組和非水中尸體組之間肺血液墜積現(xiàn)象的陽性檢出率進(jìn)行比較，分別對(duì)水中尸體組和非水中尸體組中新鮮、腐敗尸體的肺血液墜積現(xiàn)象的陽性檢出率進(jìn)行比較，分別對(duì)水中尸體組和非水中尸體組中的尸斑、肺血液墜積現(xiàn)象的陽性檢出率進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。分析肺血液墜積現(xiàn)象陰性在溺死尸體中的特異性和敏感性。

2 結(jié)果

2.1 觀察者間判定結(jié)果的一致性

235例中，有2例肺血液墜積現(xiàn)象在3 位觀察者的判定結(jié)果不一致，為非水中非溺死組中2例因肺部腐敗自溶影響判定的失血性休克死亡尸體，故剔除，將剩余233例觀察結(jié)果作為觀察對(duì)象，最后水中尸體組97例（水中溺死組90例、水中非溺死組7例），非水中尸體組136例（非水中溺死組1例和非水中非溺死組135例）。

2.2 一般情況

136例非水中尸體組中，男性87例（63.97%），女性49例（36.03%）。死者平均年齡為37.74 歲，最大者92 歲，最小者56 d，其中0～10 歲9例、＞10～20 歲17例、＞20～30 歲25例、＞30～40 歲34例、＞40～50 歲21例、＞50～60 歲18例、＞60～70 歲6例、＞70～80 歲4例、＞80～90 歲1例、＞90 歲1例。腐敗尸體12例，新鮮尸體124例。

97例水中尸體組中，男性58例（59.79%），女性39例（40.21%）。死者平均年齡為34.69歲，最大者79歲，最小者8個(gè)月，其中0～10歲7例、＞10～20歲11例、＞20～30歲26例、＞30～40歲24例、＞40～50歲13例、＞50～60歲7例、＞60～70例6例、＞70～80 歲3例。97例水中尸體的發(fā)現(xiàn)地中，有73例在水域河道內(nèi)、22例在水塘或湖泊內(nèi)、2例在海邊。腐敗尸體66例，新鮮尸體31例。其中7例死后入水（水中非溺死組），為非溺死。

2.3 肺血液墜積現(xiàn)象的檢出率

2.3.1 不同死因的肺血液墜積現(xiàn)象

從表1可見，97例水中尸體中，水中溺死組（90例）的肺血液墜積現(xiàn)象全部為陰性，陽性率為0。水中非溺死組（7例），陽性率為100%。水中尸體組的肺血液墜積現(xiàn)象陽性率為7.22%。

表1 233例中不同死因的肺血液墜積現(xiàn)象檢驗(yàn)情況Tab.1 Pulmonary hypostasis phenomenon test of 233 cases of different causes of death [n（%）]

136例非水中尸體中，非水中溺死組（1例）的肺血液墜積現(xiàn)象陽性率100%，該案例死者為8 歲男性，在用涼水洗澡時(shí)發(fā)生溺水死亡，未發(fā)現(xiàn)口鼻部蕈樣泡沫、呼吸道及胃內(nèi)溺液、水性肺氣腫等典型的溺死征象，多器官硅藻檢驗(yàn)均檢出少量硅藻，在排除其他死因的情況下診斷為干性溺死。非水中非溺死組（135例）的肺血液墜積現(xiàn)象呈陽性118例，陽性率87.41%。非水中非溺死組肺血液墜積現(xiàn)象呈陰性的17例案件中，5例為燒死，7例為失血性、創(chuàng)傷性休克死亡，4例為顱腦損傷死亡，1例為乙醇中毒死亡。非水中尸體組的肺血液墜積現(xiàn)象陽性率為87.50%。

2.3.2 新鮮、腐敗尸體中的肺血液墜積現(xiàn)象

從表2 可見，233例尸體中，水中尸體組中，新鮮尸體31例，肺血液墜積現(xiàn)象陽性率6.45%，腐敗尸體66例，肺血液墜積現(xiàn)象陽性率7.58%；非水中尸體組中，新鮮尸體124例，肺血液墜積現(xiàn)象陽性率87.90%，腐敗尸體12例，肺血液墜積現(xiàn)象陽性率83.33%。

表2 233例案例中新鮮、腐敗尸體的肺血液墜積現(xiàn)象檢驗(yàn)情況Tab.2 Pulmonary hypostasis phenomenon in fresh and decayed cadavers of 233 cases [n（%）]

2.3.3 尸斑與肺血液墜積現(xiàn)象

從表3 可見，水中尸體組中，尸斑檢出47例（48.45%），未檢出尸斑50例（51.55%）；非水中尸體組中，檢出尸斑122例（89.71%），未檢出尸斑14例（10.29%）。

表3 233例案例中尸斑與肺血液墜積現(xiàn)象檢驗(yàn)情況Tab.3 Examination information of livor mortis and pulmonary hypostasis in 233 cases [n（%）]

2.3.4 肺血液墜積現(xiàn)象陰性在溺死尸體中的特異性和敏感性

從表4 可見，肺血液墜積現(xiàn)象陰性共107例，其中溺死尸體90例，肺血液墜積現(xiàn)象陰性在溺死案例中的特異性為84.11%；91例溺死尸體中，90例肺血液墜積現(xiàn)象陰性，敏感性為98.90%。

表4 肺血液墜積現(xiàn)象陰性在溺死診斷中的敏感性Tab.4 Sensitivity of negative pulmonary hypostasis in the diagnosis of drowning [n（%）]

3 討論

近年來，學(xué)者針對(duì)溺死者肺進(jìn)行了大量研究，包括利用虛擬解剖觀察溺死家兔的肺部改變[8]、從分子生物學(xué)角度研究溺死大鼠的相關(guān)基因表達(dá)[9-10]以及溺死者肺中相關(guān)藻類的基因檢測(cè)[11]，然而這些方法在鑒定中推廣價(jià)值不高。有研究表明，肺質(zhì)量[12]和胸腔積液量[13]的增加并不是溺死的特異性征象，然而肺部作為溺水死亡中損傷最嚴(yán)重和最直接的部位[14]，溺液從呼吸道進(jìn)入肺，呈現(xiàn)水性肺氣腫等特殊改變，肺的質(zhì)量增加，ZHU 等[15]和HADLEY 等[16]在實(shí)際案例中證實(shí)，溺死尸體肺質(zhì)量比機(jī)械性窒息死亡尸體明顯增加。SUGIMURA 等[17]提出溺死指數(shù)，即肺與胸腔積液質(zhì)量之和與脾質(zhì)量的比值，能夠在一定程度上輔助診斷溺死。然而，死前存在心肺疾病時(shí)，或其他死因?qū)е略跒l死期發(fā)生嚴(yán)重的肺水腫，也可造成肺質(zhì)量明顯增加，另外，腐敗也會(huì)造成大量胸腔積液。所以WARDAK 等[18]對(duì)溺死指數(shù)在溺死診斷中的作用提出質(zhì)疑，通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)溺死指數(shù)對(duì)于溺死診斷，既不特異，也不敏感，無實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。盡管如此，肺仍然是溺死診斷中一個(gè)敏感而重要的檢驗(yàn)對(duì)象。

本研究表明，水中尸體和非水中尸體的肺血液墜積現(xiàn)象具有明顯差異，水中尸體肺血液墜積現(xiàn)象陽性率為7.22%，水中溺死尸體的陽性率為0，非水中尸體為87.50%。溺死尸體，液體按照氣體呼吸的路徑[19]進(jìn)入肺泡，使原本充滿氣體的肺泡內(nèi)充滿液體，肺泡實(shí)變，肺泡內(nèi)壓力增加，使小血管受到由外向內(nèi)的壓力增大，造成血液無法向低下部位墜積，另外溺液滲透吸收致肺部血液稀釋、顏色變淺，最終導(dǎo)致溺死尸體的肺血液墜積現(xiàn)象陰性。

并非所有溺死案件死者尸體肺血液墜積現(xiàn)象均表現(xiàn)為陰性。本研究中有1例溺死案件肺血液墜積現(xiàn)象為陽性，主要原因?yàn)樵撍勒呦蹈尚阅缢?，進(jìn)入呼吸道的溺液少，肺泡內(nèi)并未充滿溺液或水腫液體，因此肺具備血液墜積的條件。除水中溺死尸體外，某些特定死因的死者尸體，其肺血液墜積現(xiàn)象也可表現(xiàn)為陰性。本研究中17例非溺死案件肺血液墜積現(xiàn)象為陰性，7例為失血性休克、創(chuàng)傷性休克，主要原因是低血容量造成肺組織內(nèi)的血含量減少，致血液墜積無法形成。5例燒死者肺血液墜積現(xiàn)象也表現(xiàn)為陰性，燒死尸體的肺因熱作用充血、出血、水腫，質(zhì)地實(shí)變，同時(shí)高溫造成肺組織凝固樣壞死，使血液無法發(fā)生流動(dòng)形成墜積。4例顱腦損傷和1例乙醇中毒尸體肺血液墜積現(xiàn)象陰性，系因損傷或中毒造成中樞性呼吸衰竭，致使肺廣泛淤血水腫，全肺水腫樣改變，因而中樞性肺水腫，全肺高度淤血、水腫，無法形成血液墜積性改變。然而上述非溺死者肺血液墜積現(xiàn)象陰性與溺死肺血液墜積現(xiàn)象陰性原理不同，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)亦不同，易于與溺死相鑒別。

肺血液墜積現(xiàn)象在區(qū)分水中溺死尸體和死后入水尸體效果顯著。90例水中溺死案件死者尸體（包括61 具腐敗尸體和29 具新鮮尸體）的肺血液墜積現(xiàn)象全部為陰性，7例水中非溺死案件（死后入水）死者的肺血液墜積現(xiàn)象全部為陽性，兩者的肺血液墜積現(xiàn)象有明顯區(qū)別。

肺血液墜積現(xiàn)象判定不受尸體腐?。ㄝp度）影響。本研究水中尸體中，新鮮尸體和腐敗尸體肺血液墜積現(xiàn)象陽性率分別為6.45%和7.58%，非水中尸體分別為87.90%和83.33%，新鮮、腐敗尸體之間的肺血液墜積現(xiàn)象陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在新鮮尸體和腐敗尸體（輕度腐?。┲g，肺血液墜積現(xiàn)象的檢出情況差別并不明顯。

尸斑并不能替代肺血液墜積現(xiàn)象在溺死診斷中的作用。肺血液墜積現(xiàn)象與尸斑的血液墜積形成原理類似，但并不完全相同，水中尸體因體位不定等因素，尸斑不易形成，然而尸斑現(xiàn)象陰性并非溺死的特征性征象。97例水中尸體，尸斑陰性率為51.55%，肺血液墜積現(xiàn)象陰性率為92.78%，二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明水中尸體盡管尸斑不易形成，但仍有近一半的水中尸體可以檢出尸斑，而肺血液墜積現(xiàn)象的陰性率卻很高，且陽性案例均為死后入水尸體（水中非溺死組）。

綜合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺血液墜積現(xiàn)象陰性在溺死診斷中具有較強(qiáng)的特異性（84.11%）和敏感性（98.90%），且受腐敗因素的影響小，因此肺血液墜積現(xiàn)象陰性可以作為水中尸體溺死早期診斷的特征性指標(biāo)。然而，肺血液墜積現(xiàn)象的形成與肺泡內(nèi)含水程度有一定關(guān)系，觀察該現(xiàn)象需要將雙肺全部取出，患有硅沉著病、慢性阻塞性肺氣腫等造成肺部通氣功能下降或全肺粘連等疾病的尸體，其肺血液墜積現(xiàn)象的判斷將會(huì)受到一定程度影響。此外，本研究中案例主要收集于廣州地區(qū)，死后入水案例數(shù)量有限，通過回顧性觀察分析，尚不能量化肺水腫程度而分析其與肺血液墜積現(xiàn)象形成的相關(guān)性，今后可以加入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，或者開展一些區(qū)域性合作研究，增加更多案例以完善本研究。