李新立，張曉明，唐淑花，李 暉，劉群才

熱射病具有發(fā)病急驟、病殘率及病死率高等特點(diǎn)。部隊(duì)官兵在野外訓(xùn)練、搶險(xiǎn)救災(zāi)及戰(zhàn)爭(zhēng)中易出現(xiàn)勞累型熱射病，甚至并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）[1,2]。MODS很可能是由失控的全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致的急性器官損傷。但軍事訓(xùn)練致熱射病早期血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）的含量水平變化，與MODS累積器官數(shù)目、恢復(fù)時(shí)間的影響國(guó)內(nèi)目前尚少報(bào)道。筆者于2009-07～2010-09對(duì)3批27例軍事訓(xùn)練致熱射病患者早期血清中IL-6、TNF-α含量進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組共3批27例；均為男性；年齡18～20歲，平均（18.83±0.82）歲。均符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥39.0℃以上，發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無(wú)汗、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、血壓下降，逐漸向昏迷、MODS發(fā)展。發(fā)病1～2 h入院，既往心、肝、腎功能正常，無(wú)免疫功能缺陷。另設(shè)對(duì)照組，30名均為健康自愿檢測(cè)人員，男性，年齡18～20歲，平均（18.91±0.83）歲。

1.2 方法 27例均于發(fā)病第2天清晨空腹抽靜脈血4 ml檢測(cè)血清中IL-6、TNF-α含量。測(cè)定血清中IL-6含量采用ELISA法，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。測(cè)定TNF-α用放射免疫法，試劑盒由北京東亞生物技術(shù)研究所提供。各種操作嚴(yán)格按試劑盒中說(shuō)明書進(jìn)行。治療方法均為快速降溫、支持、抗自由基、持續(xù)血濾、大量補(bǔ)液、擴(kuò)容等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組IL-6、TNF-α水平 熱射病組入院第2天血清中IL-6、TNF-α 水平分別為（216.83±41.62）、（1.47±0.31） ng/ml，顯著高于對(duì)照組的 （102.67±18.37）、（0.56±0.16） ng/ml （P<0.01）。

2.2 MODS 熱射病組同時(shí)有2個(gè)器官功能受累15例，3個(gè)4例，4個(gè)3例，5個(gè)3例，6個(gè)2例。受累器官越多者入院第2天血清中 IL-6、TNF-α含量水平越升高（P<0.05，表1），MODS 恢復(fù)時(shí)間越延遲（P<0.05，表2）。

表1 不同受累器官數(shù)目者IL-6、TNF-α水平（±s）

表1 不同受累器官數(shù)目者IL-6、TNF-α水平（±s）

與其它組比△P<0.05

受累器官 n IL-6（ng/ml） TNF-α（ng/ml）2～3 個(gè) 19 192.34±32.27 1.28±0.25 4 個(gè) 3 229.51±13.63△ 1.52±0.19△5～6 個(gè) 5 267.15±21.19 1.76±0.21

表2 不同IL-6、TNF-α水平者M(jìn)ODS恢復(fù)時(shí)間（±s）

表2 不同IL-6、TNF-α水平者M(jìn)ODS恢復(fù)時(shí)間（±s）

與其它組比△P<0.05

MODS 恢復(fù)時(shí)間（d）IL-6（ng/ml）180～ 17 10.17±3.09 220～ 6 12.49±3.72△260～ 4 14.87±4.28 TNF-α（ng/ml）1.10～ 16 10.08±3.11 1.40～ 8 12.53±3.64△1.70～ 3 15.05±4.49 n

3 討 論

熱射病是一種全身炎癥性反應(yīng)綜合征，其病理生理過(guò)程類似于重癥膿毒血癥，由細(xì)胞因子介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。部隊(duì)官兵熱射病患者多是由于在高溫高濕的環(huán)境中高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練造成。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的醛固酮和利尿激素明顯增高，內(nèi)臟灌注量減少，處于高動(dòng)力循環(huán)與低灌注缺血、高代謝及組織氧攝取與利用障礙狀態(tài)。在高溫、高濕環(huán)境下，當(dāng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱超出負(fù)荷，驟升的體溫直接損傷了組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而廣泛性肌損傷、體液缺失、儲(chǔ)積的代謝物，以及休克時(shí)的無(wú)氧代謝激活了體內(nèi)自損性炎性反應(yīng)，釋放的過(guò)量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)[3]，從而產(chǎn)生大量的IL-6、TNF-α。所以本組軍事訓(xùn)練致熱射病患者入院第2天血清中IL-6、TNF-α含量明顯高于正常對(duì)照組。

TNFα、IL-6與MODS的發(fā)生密切相關(guān)。在炎性反應(yīng)過(guò)程中，這些因子最初由吞噬細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)在其細(xì)胞膜上，然后由于血流剪切力或酶的作用而釋入循環(huán)中，它們的作用主要與炎性反應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)大和吞噬細(xì)胞由血流經(jīng)血管內(nèi)皮向組織中游走并因而可能造成的組織損傷有關(guān)[4,5]。TNF-α被認(rèn)為是介導(dǎo)內(nèi)毒素?fù)p傷效應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)之一，它不僅可直接作用于各器官組織細(xì)胞的TNF受體誘導(dǎo)損傷，而且可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-1、IL-6，從而使TNF-α的生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)一步放大，引起機(jī)體器官更廣泛的損傷。熱射病患者TNF-α、IL-6含量越增加，損傷器官更廣泛，MODS累積器官數(shù)目越多。反之，MODS累積器官數(shù)目越多者，TNFα、IL-6含量越高。TNFα、IL-6含量越高，對(duì)組織損傷越嚴(yán)重，加速了MODS的發(fā)生發(fā)展，治療難度加大，治療周期延長(zhǎng)。所以軍事訓(xùn)練致熱射病患者受累器官越多者入院第2天血清中IL-6、TNF-α水平越升高，其水平越高M(jìn)ODS恢復(fù)時(shí)間越延遲。

綜上所述，軍事訓(xùn)練致熱射病患者早期血清中IL-6、TNF-α水平升高，受累器官越多者水平越高，IL、TNF-α水平越高者M(jìn)ODS恢復(fù)時(shí)間越延遲。

[1]紀(jì) 筠，宋 青，周飛虎，等.軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W調(diào)查與分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008,33（8）:1035-1037

[2]宋 青，王秀英，周飛虎，等.越野訓(xùn)練致熱射病并發(fā)多器官功能不全救治分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（3）:265.

[3]陳懷宇，楊 哲，候之啟，等.超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致重癥中暑的臨床分析[J]. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2000，18（6）:367-368.

[4]Grassme H，Kirschnck S，Rieth MJ，et al.Cd95/CD95 ligand interactions on epithelial cells in host defense to psuedom on as aeruginosa[J].Science，2000,290（2）:527-530.

[5]Remick DG，Call DR，Ebong RJ，et al.Combination immunotherapy with soluble tumor necrosis factor receptors plus interleukin-1 receptor antagonist decreases sepsis mor tality[J].Crit Care Med，2001，29（6）:473-481.