謝冬庚

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200）

頭皮缺損有先天性缺損和后天性缺損之別，先天性頭皮缺損極為少見，病因不明，多發(fā)生于第一胎女嬰，可合并其他畸形或疾病[1]。本組未見，故僅討論后天性的頭皮缺損。鑒于我院地處縣級市，部分病人因經(jīng)濟或者時間的原因，術(shù)式選用可能有待商榷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2001年5月～2010年10月，本院一共收治26例頭皮缺損病人。其中高壓電擊傷1例，碾壓傷3例，撕脫傷12例，燒傷2例，頭皮腫瘤7例，開顱術(shù)后頭皮缺血壞死1例。男性22例，女性4例。年齡最小的17歲，最大的82歲。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)在全麻插管或靜脈復(fù)合麻下進行。頭皮撕脫傷患者均予清創(chuàng)，盡量保留間性態(tài)頭皮，部分予直接拉攏縫合，部分行局部頭皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供皮區(qū)一期自體中厚植皮修復(fù)；頭皮良性腫瘤在切除前植入擴張器擴張頭皮，后再切除腫瘤，一期利用擴張頭皮推進或旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面；本組的頭皮惡性腫瘤患者術(shù)后病撿均為基底細胞癌，未侵犯顱骨，創(chuàng)面直徑4～8 cm，行腫塊切除后予局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或?qū)ε计ぐ晷迯?fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，或一期行大張自體中厚植皮；2例燒傷患者為頭皮燒傷后瘢痕，行頭皮擴張器植入，二期以擴張頭皮修復(fù)；對外傷、高壓電擊傷所致頭皮缺損合并顱骨外露或壞死者需徹底清除壞死組織至新鮮創(chuàng)面,咬除壞死顱骨，對于顱骨缺損腦組織外露者需注意保護腦組織。頭皮缺損創(chuàng)面采用局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，皮瓣下放置引流管引流,供瓣區(qū)行自體大張中厚皮游離移植覆蓋。

術(shù)后積極防治感染,皮瓣下充分引流,一般于術(shù)后2～5天(待引流管內(nèi)液體清亮)拔除引流管。術(shù)后10天打開植皮區(qū)敷料。

2 結(jié)果

26例患者根據(jù)頭皮缺損的情況選擇不同手術(shù)方式，如表1。本組1例患者車禍致頭皮撕脫傷行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣加游離植皮，9個月后再行擴張器手術(shù)修復(fù)植皮區(qū)。隨訪5個月～4年，皮瓣皮片均全部成活，且轉(zhuǎn)瓣區(qū)頭發(fā)生長良好，瘢痕不明顯。26例患者頭皮修復(fù)效果滿意，達到臨床治療效果。

表1 手術(shù)方式選擇

典型病例：患者頭皮撕脫傷在神經(jīng)外科經(jīng)一期清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)頭皮嚴(yán)重挫傷區(qū)頭皮全層壞死，轉(zhuǎn)整形科行再次清創(chuàng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該處顱骨骨膜缺損，約6 cm×5 cm,患者不同意應(yīng)用頭皮擴張器2次手術(shù)修復(fù)，而予行局部頭皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)一期大張中厚自體皮植皮。術(shù)后5月回訪時的正側(cè)位片見圖1。

圖1 頭皮修復(fù)術(shù)后5月圖像

3 討論

后天性頭皮缺損通常由于創(chuàng)傷、感染、手術(shù)切除頭皮腫瘤等諸多原因造成。根據(jù)損傷的深度，可分為部分頭皮缺損 (顱骨膜存在)和全層頭皮缺損(顱骨膜缺失)兩大類。根據(jù)頭皮缺損的范圍，可分成輕、中、重度。輕度頭皮缺損：缺損范圍直徑小于6 cm。中度頭皮缺損：缺損范圍直徑大于6 cm。重度頭皮缺損：指頭皮缺損范圍超過全頭皮的1/3直至全頭皮的撕脫。輕度頭皮缺損：治療首選旋轉(zhuǎn)皮瓣。在帽狀腱膜下間隙松解鄰近的頭皮，可使皮瓣易于旋轉(zhuǎn)且縮小供區(qū)面積，部分供區(qū)缺損可以直接縫合，而大部分則需皮膚移植。另外還可以利用推進皮瓣，顱骨膜瓣+植皮修復(fù)。中度頭皮缺損：如果顱骨膜完整，可單純采用皮膚移植，如果顱骨膜缺如，可應(yīng)用顱骨膜瓣為皮膚移植提供良好的血管床。而臨床主要應(yīng)用復(fù)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以及頭皮擴張術(shù)。重度頭皮缺損：首選的重建方法是將撕脫頭皮回植，當(dāng)撕脫頭皮挫傷嚴(yán)重不能回植，創(chuàng)面又難以用皮片移植時，可采用吻合血管的游離組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋[2]。

外傷致頭皮缺損的，多合并有顱內(nèi)損傷、骨折、或者其他部位合并損傷，應(yīng)全面了解受傷過程，仔細檢查身體各部位，根據(jù)傷情，分辨輕重緩急，進行處理。這在臨床上應(yīng)引起足夠的重視，特別是別把失血量全歸結(jié)為重度頭皮撕脫傷。頭皮缺損的修復(fù)治療，早期無論由何種原因引起的，都可以按頭皮撕脫傷的治療原則進行手術(shù)處理，后期，如因早期治療不當(dāng)，形成攣縮瘢痕，或瘢痕不穩(wěn)定經(jīng)常破潰，或者局部禿發(fā)畸形，均可采用整形技術(shù)修復(fù)[1]。頭皮與其他部位最明顯的區(qū)別是有毛發(fā)生長,頭皮缺損并顱骨外露的修復(fù)方法很多,其共同原則是覆蓋創(chuàng)面,并力求修復(fù)后毛發(fā)完好[3]。而應(yīng)用頭皮擴張術(shù)修復(fù)頭皮缺損，頭發(fā)密度無顯著變化，且獲得額外的頭皮作為皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋缺損區(qū)域，在頭皮良性腫瘤切除術(shù)中效果好[2]。隨著生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量的要求也在提高。在保障生命的條件下能擁有完整的頭發(fā)就成為新的要求了。因此對要求高的病人來說，接受兩次手術(shù)而保留完整頭發(fā)成為可行，但是在我院，仍有相當(dāng)多的農(nóng)村病人，因為經(jīng)濟原因，或者不愿花太多的時間在他們認為是無足輕重的事情上，所以盡管醫(yī)師告知在一段時間之后有辦法解決頭部植皮所導(dǎo)致的缺發(fā)，也只有一位病人來院行頭皮擴張器修復(fù)植皮區(qū)的缺發(fā)，而大多數(shù)病人仍沒能再次手術(shù)。因此，在行選擇皮瓣時建議盡可能考慮無需植皮。三角形旋轉(zhuǎn)皮瓣是局部皮瓣的一種,具有切口張力小,修復(fù)面積大等優(yōu)點。雙側(cè)三角形旋轉(zhuǎn)皮瓣可增加修復(fù)面積,尤其適合修復(fù)圓形和菱形缺損[4]。由于術(shù)前與病人溝通交流足夠，病人只要求接受一次手術(shù)解決他當(dāng)前的主要問題。所以在之后的隨訪中，全部病人對術(shù)后的皮瓣皮片成活良好，無術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)瓣區(qū)頭發(fā)生長良好，瘢痕不明顯均表示相當(dāng)滿意，達到臨床療效。

[1]郭恩覃,著.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000.529

[2]宋儒耀,方彰林,著.美容整形外科學(xué)[M].北京:北京出版社,2002.544.

[3]肖目張,楊興華,黃曉元,龍劍虹 頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的皮瓣修復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(4):308.

[4]呂金陵.雙側(cè)三角形皮瓣修復(fù)頭皮缺損25例報告[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,8(6):213.