喬 飛 盛云峰 徐 靜 張 馨 馬麗佳 隋云華 何長倫 高 蕾 汪茂榮

慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B，CSH）多是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝病。由于我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，90%以上的CSH患者與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。該病病勢兇險、并發(fā)癥多、病死率高[1]。本研究回顧性分析了我科近6年來收治的155例CSH患者的臨床資料，以探討影響預(yù)后的因素。

資料與方法

一、一般資料 2005年4月至2010年12月我科住院的CSH患者155例，男性128例，女性27例，年齡21～78歲，平均年齡46.3歲。診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會和肝病學(xué)分會2000年9月西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》。排除急性、亞急性重型肝炎、肝癌、藥物性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、寄生蟲性肝病等。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS V13統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用二項(xiàng)Logistic回歸分析。

結(jié)果

一、療效 在155例CSH患者中，3個月內(nèi)生存60例（38.7%），死亡95例（61.3%）。

二、年齡、性別與預(yù)后的關(guān)系 生存患者，男性50例，女性10例，平均年齡45.8歲，死亡患者，男性78例，女性17例，平均年齡46.6歲。兩組性別病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.04，P>0.05）。按年齡分布分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，病死率逐漸升高（表1）。

表1 155例CSH患者年齡分布與預(yù)后（%）的關(guān)系分析

三、血液化驗(yàn)指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系 見表2。

表2 兩組患者入院時相關(guān)指標(biāo)（）的比較

表2 兩組患者入院時相關(guān)指標(biāo)（）的比較

①P<0.05，②P<0.01

生存（n=60） 死亡（n=95）WBC（×109/L） 6.5±3.0 8.8±5.4①中性粒細(xì)胞比值（%） 64.4±14.6 71.6±11.4①淋巴細(xì)胞（×109/L） 1.1±0.6 1.1±.0.6 PLT（×109/L） 94.2±54.9 81.9±53.5 TBIL（μmol/L） 335.7±123.3 382.8±141.2①總蛋白（g/L） 63.8±9.2 61.3±7.8 ALB（g/L） 31.5±4.8 32.0±4.3球蛋白（g/L） 32.3±9.1 29.3±7.5①Cr（μmol/L）84.8±78.089.1±94.7 PT（s） 23.3±6.2 28.3±11.3①PTA（%） 31.3±6.8 26.1±9.7②AFP（μg/L） 379.0±581.5 261.2±509.6

四、影響預(yù)后的多因素分析 經(jīng)Logistic多元回歸分析，將有意義的5個影響因子如WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、球蛋白、PTA和TBIL進(jìn)入Logistic逐步回歸，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞比值、球蛋白和PTA對CSH預(yù)后有顯著性影響（表3）。

表3 影響CSH預(yù)后因素的Logistic回歸分析

討論

本文通過對155例慢性乙型重型肝炎患者臨床資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)本組患者病死率為61.3%，性別對該病的預(yù)后無顯著性影響，與有關(guān)報道相似[2]，但患者病死率隨年齡的增長而呈上升趨勢[2]。發(fā)病患者主要集中在中年人，年青人和老年人相對較少。

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞、球蛋白和PTA與患者生存密切相關(guān)。分析其原因：首先肝臟功能主要有四個方面，一、合成功能，主要指合成白蛋白、各種運(yùn)載蛋白和凝血因子等；二、生物代謝功能，各種生物代謝如膽紅素代謝，藥物代謝等；三、排泄功能，如膽汁分泌；四、免疫防御功能，肝臟是最大的單核吞噬細(xì)胞集聚器官，負(fù)責(zé)清除經(jīng)腸道吸收的有毒物質(zhì)和細(xì)菌。文獻(xiàn)報道TBIL、ALB、凝血指標(biāo)和并發(fā)癥等是影響預(yù)后的重要因素[3～5]。

PT延長和PTA降低是肝臟合成凝血因子功能下降的表現(xiàn)。PTA越低說明肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損越嚴(yán)重[6]。本研究提示PT與患者的生存密切相關(guān)。WBC和中性粒細(xì)胞比值也影響患者的近期預(yù)后。

大多數(shù)的文獻(xiàn)報道認(rèn)為球蛋白的升高是慢性乙型肝炎病情逐漸加重的表現(xiàn)，肝病越嚴(yán)重，球蛋白越高，球蛋白越高也說明肝炎肝硬化越嚴(yán)重[7]。但本調(diào)查提示，存活的CSH患者球蛋白明顯高于死亡患者，相差非常顯著。死亡患者球蛋白在正常范圍內(nèi)。因此，高水平的球蛋白在CSH患者下降不但不能說明病情的好轉(zhuǎn)，相反提示患者病情更加嚴(yán)重[8]。我們認(rèn)為：1，球蛋白下降可能和Th1/Th2細(xì)胞因子失衡難以糾正有關(guān)。Th2型細(xì)胞因子可抑制肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞對肝細(xì)胞的損傷作用[9]。因此，Th1/Th2細(xì)胞因子失衡和肝臟組織免疫損傷密切相關(guān)。目前已知IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等Th2型細(xì)胞因子能誘導(dǎo)和促進(jìn)B細(xì)胞分化增殖，合成抗體。重型肝炎患者Th1細(xì)胞功能亢進(jìn)，Th2功能被抑制，故合成抗體減少；2，球蛋白的下降可能間接提示患者肝臟kupffer細(xì)胞（KC）功能障礙，肝臟免疫防御體系崩潰。Fc受體是KC表面存在的特異性調(diào)理素之一，在KC成熟的不同階段有不同的Fc表型，是調(diào)整吞噬免疫復(fù)合物的主要調(diào)理素，靜脈注射IgG可以增強(qiáng)內(nèi)毒素血癥大鼠KC的吞噬能力[10]。免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)機(jī)理之一為FC受體依賴的免疫調(diào)節(jié)作用，故在重型肝炎患者，球蛋白的下降可能影響了KC的吞噬能力；3，大劑量球蛋白注射在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜和川崎病方面取得了較好的療效，其可能機(jī)理是通過封閉單核吞噬細(xì)胞受體，減輕免疫損傷[11]。目前也作為免疫抑制劑用于全血細(xì)胞減少癥的治療[12]。T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)在病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)理中起重要作用，靜脈丙種免疫球蛋白在治療病毒性心肌炎方面能有效地調(diào)節(jié)免疫功能，而乙型肝炎的發(fā)病也與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷相關(guān)，高球蛋白血癥可能是對T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。高球蛋白血癥消失可能提示著免疫平衡的崩潰。

[1]王立福，李筠，張曉峰.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型重型肝炎724例[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23（3）:46-47.

[2]張佳瑩，王憲波，張方平，等.618例慢性乙型重型肝炎臨床分布特征及不同因素對預(yù)后影響研究[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（3）：175-177.

[3]曾珍，韓玉坤，耿華，等.慢性重型肝炎分類的研究[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2006，20（2）:53-55.

[4]武文芳，張晶，段鐘平，等.重型肝病患者的預(yù)后生存模型研究[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備，2008，23（8）:6-9.

[5]時紅波，陳煜，韓大偉，等.影響重型肝炎患者預(yù)后的危險因素研究[J]. 肝臟，2008，13（4）:284-286.

[6]李夢東，聶青和.應(yīng)重視肝功能分級及其預(yù)后評估的研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（6）：401，406.

[7]錢金娟， 豪.乙型肝炎患者免疫功能的檢測及其臨床意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2008，15（4）:198-199.

[8]田沂，張永紅，揚(yáng)旭，等.重型乙型肝炎血清球蛋白水平及其變化與預(yù)后的關(guān)系[J].中國醫(yī)師雜志，2004，增刊:287-288.

[9]YUMOTO E，HIGASHI T，NOUSO K，et al.Serum gamma interferon-inducing factor（IL-18）and IL-10 levels in patients with acute hepatitis and fulminant hepatic failure[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17（3）:285-294.

[10]ITO Y，ANDERSEN E，BRECH A，et al.Fc receptor mediated endocytosis of small soluble immunoglobulin G immune comlexes in Kupffer and endothelial cells from rat liver[J].Shock，2000，13（6）:485-488.

[11]吳琳，林其珊.小兒川崎病冠狀動脈病變的治療新進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志，2008，23（11）:863-865.

[12]李燕，王曉敏，付容.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（13）:1929-1931.