姚衛(wèi)東，楊興宇，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

呼吸道管理是甲狀腺手術(shù)麻醉中不可忽視的問題，臨床上常常選擇氣管內(nèi)插管進行全身麻醉。患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛等不適癥狀是氣管插管常見并發(fā)癥［1］。喉罩的使用可減少因氣管插管而對咽喉部產(chǎn)生的損傷。以往已有一代或二代喉罩用于甲狀腺手術(shù)麻醉時氣道管理的經(jīng)驗［2］，并使患者從中受益。Supreme喉罩是根據(jù)食管引流型喉罩的原理而研制出的新型一次性喉罩［3］，利于困難氣管插管患者有效通氣道的建立及麻醉后放置胃管。其引導(dǎo)柄的彎曲度符合口咽喉部的生理解剖曲度，使得置入喉罩易于操作，且對位更加精準(zhǔn)［4，5］。目前 Supreme喉罩在臨床應(yīng)用尚處于起步階段，其預(yù)塑形硬質(zhì)管壁的設(shè)計是否會給取頭后仰位的甲狀腺手術(shù)患者帶來益處或不便尚不清楚。本研究擬評價Supreme喉罩用于甲狀腺手術(shù)患者氣道管理的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 病例與分組 擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)患者36例，性別不限，年齡18～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級，Mallampatis I～Ⅲ級。排除條件:咽喉部炎癥、咽喉部手術(shù)史、甲狀腺巨大包塊、甲狀腺癌、心肺功能異常。隨機分為兩組(n=18):Supreme喉罩組(S組)和氣管插管組(T組)。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0．3 μg/kg、異丙酚 1．5 ～2 mg/kg、維庫溴銨 0．1 mg/kg。S組置入Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)。根據(jù)患者體重選擇喉罩型號:30～50 kg選擇3號，51～70 kg選擇4號，71～100 kg選擇5號。將通氣囊的氣體抽空，尖端和背側(cè)面涂水溶性潤滑劑。使患者頭部后仰，充分張口，置入喉罩后經(jīng)PORTEX氣囊專用壓力監(jiān)測表注氣至囊內(nèi)壓60 cm H20(1cmH2O=0．098 kPa)［2］。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn):兩側(cè)胸廓起伏良好，無氣體從口咽部漏出，PETCO2波形圖正常。T組患者在直接喉鏡下行氣管內(nèi)插管。麻醉機參數(shù)設(shè)置:潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持:異丙酚6～10 mg/(kg·h)靜脈注射，瑞芬太尼 0．2 ～0．4 μg/(kg·min)靜脈注射，維庫溴銨2～4 mg間斷注射追加。

1．2 數(shù)據(jù)采集記錄氣管插管或喉罩置入時間(麻醉誘導(dǎo)給藥結(jié)束至成功氣管插管或置入喉罩的時間)、置入情況(操作3次不成功即為失敗，改為纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管)、手術(shù)時間、拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管或喉罩的時間)、蘇醒時間(手術(shù)結(jié)束至患者能說出自己姓名、年齡的時間);記錄S組喉罩充氣量和氣道密封壓，后者測定方法:將氧氣流量調(diào)至5 L/min，停止麻醉機械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，記錄所測得的口咽部出現(xiàn)漏氣時的氣道壓力即為氣道密封壓;行纖維支氣管鏡檢查評分［6］(只看見聲帶為4分，看見聲帶和會厭后部為3分，看見聲帶和會厭前部為2分，未見聲帶為1分)評價喉罩對位情況，≥3分為對位準(zhǔn)確;于麻醉前、置管后1 min、手術(shù)10 min、拔管前1 min、拔管后5 min，記錄 SpO2;于置管后 1 min、手術(shù)10 min、拔管前即刻，記錄 PETCO2、氣道峰壓(Ppeak);觀察拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后低氧血癥(SpO2＜93%)、嗆咳、咽喉痛、返流誤吸的發(fā)生情況。

1．3 數(shù)據(jù)分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗，計數(shù)資料或率的比較采用Fisher精確概率檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般情況各指標(biāo)、置管時間、手術(shù)時間、拔管時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。S組喉罩置入成功率100%，1次置入成功率83%，2次置入成功率17%;T組氣管插管成功率100%，1次插管成功率89%，2次插管成功率5．6%，3次插管成功率5．6%。S組喉罩置入成功率與T組氣管插管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。S組氣囊充氣量(23±4)ml，氣道密封壓(25±5)cm H2O。纖支鏡檢查評分:4分10例、3分7例、2分1例，對位準(zhǔn)確率95%。兩組各時點 SpO2、PETCO2、Ppeak在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。兩組術(shù)后低氧血癥、返流誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，S組拔管后嗆咳、咽喉痛的發(fā)生率低于 T組(P ＜0．05)，見表3。

3 討論

Supreme喉罩結(jié)合了第一代Unique喉罩、第二代Fastrach喉罩和第三代Proseal喉罩氣管食管分開的雙管結(jié)構(gòu)的特點［5］，同時具有獨特的預(yù)塑形硬質(zhì)管壁的設(shè)計和氣囊橢圓形設(shè)計，能夠與口腔結(jié)構(gòu)更好地匹配，氣道密封壓高而囊內(nèi)壓低［7］，因此在提高正壓通氣效果的同時減少了喉罩對口咽部的損傷，擴大了臨床適應(yīng)證。

甲狀腺手術(shù)時需患者取頭后仰位，以盡可能暴露手術(shù)部位，使術(shù)者易于進行手術(shù)操作。但這種體位無疑將對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響。先前的研究顯示，頭后仰45度可在一定程度上降低三種聲門上氣道裝置如喉罩的密封壓［8］，可能是因為頭后仰增加了咽前后壁的距離。但密封壓仍在20 cmH2O以上，可滿足一般手術(shù)的正壓通氣需求。而段宏軍等［2］的研究顯示Proseal喉罩可安全用于甲狀腺手術(shù)患者，提供合理的密封壓，滿足通氣需要，且可以減少氣道不良并發(fā)癥。

Supreme喉罩預(yù)塑形硬質(zhì)管壁的設(shè)計則不同于前幾代的喉罩，其曲度可變性小，目前尚缺乏其應(yīng)用于不同頭位的經(jīng)驗。頭后仰位對Supreme喉罩密封壓的影響可能不同于其他類型的喉罩。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用于取頭后仰位的甲狀腺手術(shù)患者時，Supreme喉罩的密封壓在25 cm H2O左右，處于喉罩的合理水平，術(shù)中Ppeak均小于所測得的喉罩密封壓，無口咽部漏氣和低氧血癥發(fā)生，且術(shù)中各時點SpO2、PETCO2和Ppeak均在正常范圍內(nèi)，說明Supreme喉罩應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)時通氣效果好， 氣道密封效果可靠。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況各指標(biāo)的比較(n=18)

表2 兩組患者各時點SpO2、HR、MAP的比較(n=18，ˉx±s)

表3 兩組患者拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(%，n=18)

盡管本研究得到了頭后仰位時應(yīng)用Supreme喉罩的初步數(shù)據(jù)，而且這些數(shù)據(jù)顯示出Supreme喉罩的積極效果，但是尚缺乏Supreme喉罩應(yīng)用于不同頭位時氣道管理效果的對比，因此尚難全面評價頭后仰位對Supreme喉罩氣道管理效果的影響。與先前幾項應(yīng)用 Supreme喉罩的研究［9～11］相似，本實驗在各個時點的血壓、心率變化不大，組間比較差異無顯著性。這顯示Supreme喉罩提供了較穩(wěn)定的血流動力學(xué)表現(xiàn)。本研究中Supreme組拔管后嗆咳、咽喉痛的發(fā)生率低于T組，進一步顯示Supreme喉罩作為聲門上氣道裝置，不損傷聲門，不良反應(yīng)少的優(yōu)點。

綜上所述，Supreme喉罩通氣效果好，氣道密封效果可靠，拔除后不良反應(yīng)少，可安全有效地用于甲狀腺手術(shù)患者的全麻氣道管理。

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