李志富，張澤俊，連 松

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院 外二科，安徽 六安 237005)

分化性甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%，具有惡性程度低，發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)，通過適當(dāng)?shù)闹委?，其治療效果好，病人生存期長(zhǎng)［1，2］。所以對(duì)分化性甲狀腺癌患者的治療可根據(jù)其所處的不同病期采取不同的手術(shù)方式，目的是在最大程度根治腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能保留病人的甲狀腺功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量。由于本病對(duì)放、化療均不敏感，所以外科手術(shù)治療尤為關(guān)鍵［3］。現(xiàn)對(duì)我院2000年4月～2010年4月間經(jīng)外科治療的47例患者的術(shù)式及效果作回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組47例中，男8例，女39例，男女比例1∶5;年齡23～69歲。腫瘤位于單側(cè)腺葉45例，其中超聲多普勒或CT檢查腫塊為多灶性7例;雙側(cè)腺葉腫瘤2例，均為多灶性腫塊。術(shù)前頸淋巴結(jié)腫大疑有轉(zhuǎn)移3例。全組病例均行術(shù)中快速冰凍切片+術(shù)后蠟塊切片病理檢查證實(shí)。

1．2 手術(shù)方式 本組病例均在全麻下行腫塊切除，術(shù)中快速病理提示為分化性甲狀腺癌，后根據(jù)腫塊大小、位置、雙側(cè)腺葉檢查情況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及年齡決定具體術(shù)式，行患側(cè)腺葉切除+峽部切除45例，其中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)42例，行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)3例;行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)大部腺葉切除2例，均行功能性雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服甲狀腺素片，使患者達(dá)到輕度甲亢化為服藥標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)并發(fā)死亡病例;病理以石蠟切片為標(biāo)準(zhǔn)，其中乳頭狀癌41例，濾泡狀癌6例，證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率21．3%;近期并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷3例，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常;低鈣血癥2例，1周后恢復(fù)正常;無氣管、食管損傷病例。術(shù)后隨訪1～10年，至今無死亡病例，1例6年后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移。

表1 分化性甲狀腺癌術(shù)式(例)

3 討論

分化性甲狀腺癌是一種分化良好的腫瘤，其生長(zhǎng)緩慢、惡性度低，有較好的預(yù)后;外科手術(shù)是該病主要的治療手段，但關(guān)于甲狀腺切除的范圍，目前國內(nèi)所采用的術(shù)式尚不統(tǒng)一［4］，主要有兩種，一種是全甲狀腺切除，一種是患側(cè)腺葉切除+峽部切除，前者考慮到分化性腺癌存在多灶性的生物特性，孟憲瑛等［5］報(bào)道患側(cè)腺葉切除后若干年，對(duì)側(cè)出現(xiàn)癌變的概率為10% ～24%;且全甲狀腺切除后便于經(jīng)甲狀腺球蛋白的檢測(cè)來監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也便于采用I131治療甲狀腺外部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;但該術(shù)式易產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥，除了甲狀腺功能和甲狀旁腺功能低下，還增大了喉返神經(jīng)損傷的概率。而后一種術(shù)式則術(shù)后并發(fā)癥少，病人的長(zhǎng)期生存質(zhì)量遠(yuǎn)優(yōu)于全甲狀腺切除者，吳毅等［6］報(bào)道臨床雙側(cè)甲狀腺癌的發(fā)生率＜5%，并且近年來分化性甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)也在發(fā)生變化，即微小癌的比例越來越高，對(duì)其行患側(cè)腺葉切除與全甲狀腺切除的預(yù)后并無差別。本組中45例患者行患側(cè)腺葉切除+峽部切除，隨訪至今均存活，1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移，余44例無瘤生存。故我們認(rèn)為對(duì)單側(cè)分化性甲狀腺癌的患者可以行患側(cè)腺葉切除+峽部切除，便于提高其生存質(zhì)量。但對(duì)于T4期和雙側(cè)分化性甲狀腺癌或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，仍主張行全甲狀腺切除術(shù)，以便于徹底根除腫瘤。

在分化性甲狀腺癌的外科治療中，除徹底切除原發(fā)癌外，同時(shí)積極處理頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌也是影響預(yù)后的主要因素［7］。近年來選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)成為治療分化性甲狀腺癌最主要的手術(shù)方式［8］，同傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)比較，選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)范圍小、安全性高、局部復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，特別是重點(diǎn)清除了轉(zhuǎn)移比例最高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);而全程解剖喉返神經(jīng)使得術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的比例大大降低，同時(shí)能更有效地保留病人頸部的外觀和功能。研究表明，在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例最高，其次為頸側(cè)區(qū)，而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又以Ⅲ～Ⅳ組最高［9，10］。選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)的重點(diǎn)是清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，所以我們可以根據(jù)術(shù)前頸部超聲多普勒及頸部CT、MRI檢查，結(jié)合術(shù)中觸診和快速頸淋巴結(jié)冰凍切片檢查。頸淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，選擇行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)，如頸淋巴結(jié)陽性或頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，加行Ⅱ～Ⅳ組淋巴結(jié)清除。但對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移的患者，我們?nèi)宰裱δ苄灶i淋巴結(jié)清除術(shù)的原則［11］。本組45例行選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)，3例加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除;2例行雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù);除1例目前出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移，余46例隨診中未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。

總之，分化性甲狀腺癌的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者自身的腫瘤分期和循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，來選擇相應(yīng)的個(gè)體化手術(shù)方式，在取得徹底根治腫瘤的同時(shí)，盡可能使患者獲得滿意的生活質(zhì)量。

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