劉 悌，李行勝

(無為縣人民醫(yī)院 CT室，安徽 無為 238300)

外傷引起脊柱損傷逐漸增多，臨床后果嚴(yán)重，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是正確治療和預(yù)后評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查對(duì)脊椎骨折診斷十分重要，筆者對(duì)X線平片及螺旋CT在診斷脊柱骨折的表現(xiàn)進(jìn)行分析比較，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 收集我院2009年2月～2010年5月脊柱外傷患者156例，其中男95例，女61例，年齡15～75歲。損傷部位:頸椎骨折45例，胸椎骨折22例，腰椎骨折79例，骶尾椎10例;其中頸胸椎骨折6例，胸腰椎骨折15例。致傷原因主要有:高處墜落傷、交通事故傷、重物砸傷、跌傷等。臨床表現(xiàn):全部患者均有患處疼痛、壓痛和強(qiáng)迫體位，部分有肢體癱瘓，脹痛，大小便失禁，胸悶，氣短，休克等。

1．2 檢查方法 156例患者先拍攝脊椎正側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙斜位片;根據(jù)平片顯示病變或臨床懷疑骨折的行椎體螺旋CT掃描，使用Siemens Emotion16 CT掃描儀，掃描參數(shù)240 mA，120 kV，掃描層厚5 mm，螺距1．5，用骨窗及軟組織窗觀察;圖像重建層厚1 mm或2 mm，重建間隔0．5 mm或1 mm，每位患者圖像均分別采用多平面重建(muhiplanar ree．nnstruction，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rending，VR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)進(jìn)行觀察，圖像評(píng)價(jià)由兩位影像科診斷醫(yī)師閱片評(píng)定。X線、CT觀察:椎體及附件形態(tài)、密度、骨折線，骨碎片，椎體后緣連線，順位曲度、小關(guān)節(jié)脫位、椎管狹窄、脊髓受壓、軟組織異常等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13．0完成，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩種檢查方法差異，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 骨折分布 156例脊椎骨折中，頸椎骨折45例，胸椎骨折22例，腰椎骨折79例，骶尾椎10例;其中頸胸椎骨折6例，胸腰椎骨折15例。單發(fā)骨折87例，多發(fā)骨折69例，多發(fā)骨折大部分呈跳躍式分布，最多4個(gè)脊椎骨折。

2．2 X線平片、螺旋CT表現(xiàn) X線平片側(cè)位(圖1、2)主要表現(xiàn)為椎體后緣連線失去自然形態(tài)(向前或向后移位)，脊柱后突畸形，骨碎片，椎體變扁或楔形改變、棘突間分離、周圍軟組織異常等改變。正位片表現(xiàn)為椎體橫徑增寬、椎弓根間距增寬或變窄和橫突骨折等改變。雙斜位表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)紊亂、滑脫、絞鎖、移位。單純型骨折螺旋CT表現(xiàn)椎體前緣及前側(cè)緣不規(guī)則骨折線或“雙邊”征，椎體后壁完整，伴或不伴有周圍軟組織腫脹。爆裂型骨折(圖3、4)螺旋CT表現(xiàn)為椎體呈碎裂改變，骨塊移位，部分骨折塊突入椎管內(nèi)，椎管變形、脊髓受壓。常伴有軟組織腫脹改變。MPR重建圖像能清晰顯示椎體脫位及細(xì)微骨折情況，寰樞椎骨折半脫位、尤其旋轉(zhuǎn)脫位顯示優(yōu)越，并可準(zhǔn)確測(cè)量碎骨片大小，移位方向和程度。VR、MIP圖像立體感強(qiáng)，能直觀地顯示骨折、碎骨片、脫位的空間位置［1］。X線平片顯示椎體骨折、附件骨折、骨碎片、小關(guān)節(jié)滑脫、椎管狹窄、脊柱后突成角及椎體移位檢出率分別為97．44%(152例)、22．44%(35 例)、19．87%(31 例)、16．03%(25例)、19．87%(31 例)、27．56%(43 例)、14．74%(23例)，CT分別為 100%(156 例)、33．97%(53 例)、29．49%(46 例)、26．64%(40 例)、26．64%(40例)、32．05%(50 例)、26．92%(42 例)。X 線平片、螺旋CT表現(xiàn)檢出征象結(jié)果見表1。

表1 156例脊柱骨折患者X線平片和螺旋CT征象對(duì)比

3 討論

脊柱骨折是常見的外傷性疾病，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱骨折最為常見。脊椎爆裂性骨折大部分發(fā)生于胸腰段，此型骨折碎骨片可突入椎管損傷脊髓，頸椎骨折，尤其寰樞椎骨折脫位可致生命危險(xiǎn)，創(chuàng)傷性脊柱不穩(wěn)定可導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)損傷后遺癥［2］。因此對(duì)每個(gè)脊柱骨折都必須了解詳細(xì)損傷情況。

圖1 、2 X線平片顯示L2椎體呈壓縮性改變，左側(cè)橫突可疑骨折，椎板骨折未見明確顯示，椎管狹窄未見明確顯示圖3 同一病人L2 CT片可見椎體骨折，部分骨折塊突入椎管內(nèi)，椎管狹窄，左側(cè)橫突及左側(cè)椎板可見骨折線圖4 同一病人VR L2 CT片椎體變扁，可直觀顯示椎體壓縮程度，較X線平片更形象逼真

3．1 脊柱骨折X線平片表現(xiàn) X線平片是診斷脊椎骨折最基本方法［3］，X線正側(cè)位片大多數(shù)可以明確診斷，X線平片側(cè)位可顯示椎體后緣連線失去自然形態(tài)(向前或向后移位)，脊柱后突畸形，骨碎片，椎體變扁或楔形改變，棘突間分離，周圍軟組織異常等改變。正位片表現(xiàn)為椎體橫徑增寬、椎弓根間距增寬或變窄和橫突骨折等改變。雙斜位表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)紊亂、滑脫、絞鎖、移位。本組X線平片顯示椎體骨折、附件骨折、骨碎片、小關(guān)節(jié)滑脫、椎管狹窄、脊柱后突成角及椎體移位檢出率分別為97．44%(152例)、22．44%(35 例)、19．87%(31 例)、16．03%(25例)、19．87%(31 例)、27．56%(43 例)、14．74%(23例)。由于脊柱是由各個(gè)椎體組成的多關(guān)節(jié)、形態(tài)各異多骨聯(lián)合的復(fù)雜結(jié)構(gòu)、重疊結(jié)構(gòu)較多，臨床上的脊柱損傷也比較復(fù)雜，常規(guī)X線平片對(duì)脊柱后部的骨性結(jié)構(gòu)難以清晰顯示［4］;下頸段及上胸段椎體由于體部重疊影響較大顯示不佳，橫突骨折受胃腸道氣體干擾大，其難以顯示;復(fù)雜骨折X線平片難以準(zhǔn)確、全面地反映骨折的細(xì)節(jié)，如椎弓骨折、骨碎片的移位及椎管受累情況;較輕的骨折有時(shí)可遺漏;對(duì)骨折周圍軟組織及臨近器官損傷、血腫等常不能顯示。本組有18例附件骨折、4例下頸段及上胸段骨折、15例骨碎片未得到明確診斷;X線平片有時(shí)難以區(qū)分單純屈曲壓縮型和爆裂型骨折，此兩型骨折的臨床治療方案各不相同，故明確診斷對(duì)治療效果及患者愈后十分重要。

3．2 脊柱骨折螺旋CT診斷 螺旋CT及三維、多平面重建在脊柱骨折征象顯示及診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)［5，6］，可全面詳細(xì)評(píng)價(jià)骨折及其影響，減少漏誤診。VR圖像與大體標(biāo)本相似，具有切割去除興趣區(qū)外重疊部分的功能，可以任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，方便、準(zhǔn)確地觀察骨折的整體形態(tài)和空間定位，能最佳視角地觀察碎骨片，但VR在發(fā)現(xiàn)骨折及觀察細(xì)微骨折時(shí)受閾值選擇的影響較大，若閾值選擇不當(dāng)，可出現(xiàn)“假骨折”征及“假孔”征等假象，易導(dǎo)致誤診。MIP可調(diào)節(jié)窗寬窗位和任意角度旋轉(zhuǎn)，顯示骨折線較VR清晰［7］，但MIP同樣在重建圖像中受掃描層厚影響較大。MPR以薄層重建和圖像顯示，可以對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行冠狀位、矢狀位及任意方向重建，充分清晰顯示椎體及附件的細(xì)小骨折和判斷骨折線的走行［8，9］，寰樞椎骨折脫位尤其旋轉(zhuǎn)脫位顯示較優(yōu)越，并可準(zhǔn)確測(cè)量碎骨片大小，移位方向和程度，進(jìn)一步了解椎體骨折對(duì)椎管影響及脊髓的受壓程度，了解椎體附件及小關(guān)節(jié)骨折與相鄰椎間孔內(nèi)脊神經(jīng)之間的關(guān)系。可以避免橫斷位圖像對(duì)平行于X線束椎體、附件骨折及半脫位、輕微壓縮性骨折診斷的遺漏，能區(qū)分骨質(zhì)邊緣部分容積效應(yīng)與撕脫性碎骨片，在發(fā)現(xiàn)頸椎橫突骨折、橫突孔受累及小關(guān)節(jié)骨折具有優(yōu)勢(shì)，在結(jié)合橫斷位的基礎(chǔ)上，可以對(duì)椎體及附件的骨折起到明確診斷作用。本組病例中，5例椎體旋轉(zhuǎn)和(或)脫位，VR顯示最為直觀，3例脊柱單純屈曲壓縮性骨折、8例寰樞椎骨折，MPR重建后清晰顯示，18例附件部位細(xì)小骨折，進(jìn)行MPR重建后才發(fā)現(xiàn)。另外在實(shí)際臨床工作中，還有一些因X線平片需搬動(dòng)病人攝兩個(gè)不同方向的X線片，這樣會(huì)增大損傷神經(jīng)的可能性。CT檢查可以減少這些損傷，本組病例在上述征象的顯示及診斷中明顯優(yōu)于X線平片。

總之，對(duì)于脊柱損傷的影像學(xué)檢查，螺旋CT優(yōu)于普通X平片，橫斷位圖像及MPR、MIP、VR圖像的聯(lián)合應(yīng)用，不僅能明確脊柱損傷的診斷，還能直觀地、多方位提供臨床醫(yī)師所需信息，有利于臨床醫(yī)師選擇和制定治療方案［10］。

［1］ 黃參南，黃松．脊柱骨折的X線和CT掃描影像對(duì)照分析［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，16(5):301 －303．

［2］ 余衛(wèi)，姚金鵬，林強(qiáng)，等．胸側(cè)位像椎體壓縮性骨折診斷忽視原因淺析［J］．中華放射學(xué)雜志，2010，44(5):504 －507．

［3］ 王玲，葛英輝，朱紹成，等．腰椎多層螺旋CT容積掃描的臨床應(yīng)用［J］．中華放射學(xué)雜志，2008，42(11):1137 －1142．

［4］ 練旭輝，陳忠，葉文欽，等．螺旋CT三維及多平面重建在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21(5):763－765．

［5］ 周定中，關(guān)勇，譚華繡．多層螺旋CT在胸腰段脊柱損傷臨床應(yīng)用［J］．湖南學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006，8(53):54．

［6］ 王土興，王立章，俞方榮．多層螺旋CT在骨創(chuàng)傷診斷中的臨床價(jià)值［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(1):118 －119．

［7］ 王文惠，沈樹云，王建波．螺旋CT診斷脊柱骨折的價(jià)值［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(2):153 －156．

［8］ 高洪武．X線與CT對(duì)脊柱損傷診斷價(jià)值的探討［J］．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3(6):554 －556．

［9］ 張有祥，楊毅群，趙升濤，等．胸腰椎骨折X線平片螺旋CT三維及多平面重建的對(duì)比分析［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，7(2):84－86．

［10］張雪哲．脊柱爆裂性骨折的影像學(xué)診斷［J］．中華放射學(xué)雜志，1998，32(1):60 －61．