方向群，汪正光，汪健蕾

(黃山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 黃山 245000)

ICU患者多病情危重，常合并有慢性基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下;同時還存在各種侵入性操作、大量使用廣譜抗生素等多種與院內(nèi)感染有關(guān)的危險因素。故ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，有文獻報道ICU院內(nèi)感染要比普通病房高出3～4倍［1］。院內(nèi)感染增加患者病死率，增加醫(yī)療總費用并延長住院時間，已引起臨床醫(yī)生的高度重視。為了解我院ICU患者院內(nèi)下呼吸道感染病原菌分布特點及耐藥情況，更好地為臨床選用抗菌藥物提供參考，筆者回顧總結(jié)了2008年1月～2010年12月我院ICU院內(nèi)下呼吸道感染病原菌分布特點及其耐藥性情況。

1 資料與方法

1．1 資料來源 采集我院2008年1月～2010年12月ICU收治的413例住院患者下呼吸道標本進行細菌分離培養(yǎng)。413例患者中男275例，女138例;年齡(19 ～96)歲，平均(62．04 ±18．27)歲;住院時間(5～152)d，平均(8．39 ±8．57)d。413 例患者中398例經(jīng)氣管插管或氣切套管吸痰，15例經(jīng)鼻氣道內(nèi)吸痰?；A(chǔ)疾病:肺部感染133例，多發(fā)傷102例，顱腦損傷75例，AECOPD 42例，其他61例。院內(nèi)感染診斷以中華人民共和國衛(wèi)生部2001年1月《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》為標準［2］。

1．2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)。

1．3 菌株鑒定及藥敏分析 菌株鑒定及藥敏試驗采用VITEK32細菌鑒定儀，部分藥敏試驗采用K-B紙片擴散法。如為同一患者相同部位的耐藥性相同的同種細菌，則視為同一菌株，予以排除。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 用計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析，相對數(shù)用率、比表示。

2 結(jié)果

2．1 ICU院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生情況 3年期間ICU共收治患者2 195例，413例患者發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染，發(fā)生率為18．82%。其中13例患者存在多種細菌混合感染，占3．15%。

2．2 院內(nèi)下呼吸道感染致病菌種分布 413例患者中分離出致病病原菌426株。病原菌中革蘭陰性桿菌最多，為391株，占91．78%，其中鮑曼不動桿菌101株，占 23．71%;銅綠假單胞菌 77株，占18．08%;肺炎克雷伯菌 75 株，占 17．61%;大腸埃希菌44株，占10．33%;嗜麥芽假單胞菌26株，占6．1%。革蘭陽性球菌21株，占4．92%，其中金黃色葡萄球菌15株，占3．52%;屎腸球菌3株，占0．7%。真菌14株，占3．29%，其中以白色念珠菌最為常見，占1．41%。具體見表1。

表1 426株致病菌的分布情況

2．3 細菌對抗菌藥物的耐藥性

2．3．1 革蘭陰性桿菌的耐藥性 鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥趨勢，對抗生素耐藥率普遍較高，均超過40%。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，只有3．89%，其次對妥布霉素10．39%。對頭孢匹美和呋喃妥因的耐藥率也較低，但對頭孢他啶和碳青霉烯類抗生素耐藥率較高。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌中對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0，對阿米卡星亦保持著較高的敏感性。二者對三代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松)的耐藥率均在56%以上，大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率甚至達93．18%。嗜麥芽假單胞菌對復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物均有較高敏感性，未檢出耐藥菌。具體見表2。

2．3．2 革蘭陽性球菌耐藥性 全部革蘭陽性球菌對萬古霉素和利奈唑烷均保持較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占60．00%，其耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌對克林霉素有較高的敏感性。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

本組資料顯示ICU患者的院內(nèi)下呼吸道感染病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主。在革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌占院內(nèi)下呼吸道感染的23．71%，其次分別是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。鮑曼不動桿菌已超越銅綠假單胞菌成為引發(fā)ICU院內(nèi)下呼吸道感染最常見的病原菌，與國內(nèi)李強等［3］的研究有所不同，分析其原因可能與我院部分患者較長時間住ICU機械通氣相關(guān)。需注意的是鮑曼不動桿菌多為條件致病菌，致病力弱，廣泛存在于各種自然環(huán)境中，適宜在潮濕的環(huán)境中生長。25%的正常人皮膚帶菌，7%的健康人咽部帶有該菌。該菌易以氣溶膠的形式在空氣中傳播，此外醫(yī)務(wù)人員的手、污染的醫(yī)療器械、機械通氣裝置都可能成為傳染源，故應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。當遇多種細菌混合感染時應(yīng)仔細辨別該菌是否為污染菌或定植菌，必要時反復(fù)進行培養(yǎng)，以便更有針對性地選擇治療方案。本研究中鮑曼不動桿菌多呈多重耐藥甚至泛耐藥趨勢，其耐藥率對妥布霉素最低，但亦有47．52%。有文獻報道［4］美羅培南等碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌具有較高的體內(nèi)抗菌活性，故建議可采用多粘菌素B、美羅培南和利福平三者協(xié)同殺菌。

頭孢他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星等原來被認為對銅綠假單胞菌有效的抗生素，耐藥率分別達到51．95%、51．95% 和 45．45%，雖低于劉壯等［5］的報道，但這些藥物已經(jīng)不適合作為經(jīng)驗性用藥的首選藥物了。耐藥率的增加可能與近年來這些藥物使用頻率增加，導(dǎo)致耐藥菌的大量繁殖有關(guān)，這在大型醫(yī)院尤為突出。對銅綠假單胞菌敏感性最高的為丁胺卡那霉素，耐藥率僅為3．89%，故經(jīng)驗治療可選用加酶抑制劑如胺芐西林/舒巴坦藥物聯(lián)合丁胺卡那霉素。必要時聯(lián)用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，破壞細菌生物被膜，使抗菌效果達到最理想。有研究報道［6］抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類藥物與氟喹諾酮類聯(lián)用治療銅綠假單胞菌可阻止耐藥性的產(chǎn)生，還可能表現(xiàn)出抗銅綠假單胞菌的協(xié)同或相加作用。本研究中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對三代頭孢菌素耐藥率普遍較高，對碳青霉烯類抗生素耐藥率為0，對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感性，這與邵世峰等［7］研究相似。故對于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染碳青霉烯類、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦敏感性高，可作為經(jīng)驗用藥的選擇。需注意的是兩種細菌均有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株，故臨床上對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株應(yīng)首選碳青霉烯類或加酶抑制劑藥物。

在革蘭陽性球菌中主要致病菌仍為金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占60%，其次為表皮葡萄球菌。全部革蘭陽性球菌均對糖肽類抗生素如萬古霉素保持較高的敏感性。此外表皮葡萄球菌對克林霉素也有較高的敏感性，與查日田等［8］的研究一致。腸球菌是較常見的一類條件致病菌，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，腸球菌也已成為引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一。自20世紀80年代首次分離得到第一株耐萬古霉素腸球菌(VRE)以來，糖肽類抗生素耐藥腸球菌數(shù)量不斷增多，甚至出現(xiàn)了其耐藥性向其他細菌轉(zhuǎn)移的嚴重現(xiàn)象。對于部分耐萬古霉素的腸球菌株可考慮選用替考拉寧或利奈唑胺。

真菌感染以白色念珠菌為主，與國內(nèi)大部分報道相符。真菌感染多存在于長期大量應(yīng)用抗生素且免疫力低下或使用免疫抑制劑的患者，但因真菌培養(yǎng)分離率較低，難以進行藥敏試驗，主要根據(jù)所分離到的致病菌選擇抗生素。臨床上主要通過合理使用抗生素、提高患者機體免疫力來減少真菌感染的幾率。

總之，ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，且致病菌多表現(xiàn)為多重耐藥，臨床醫(yī)師面臨著巨大挑戰(zhàn)。了解ICU患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥情況，盡快完善病原學(xué)檢查，減少各種高危因素，有助于指導(dǎo)臨床合理用藥和提高療效，減輕患者住院費用。對耐藥率較高的抗生素間歇停用或有助于恢復(fù)細菌對藥物的敏感性。

［1］ 譚玲玲，雷莉萍，雷歡梅．加強重癥監(jiān)護病房管理對控制醫(yī)院感染的影響分析［J］．新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008，5(5):813 －814．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標準［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314 －320．

［3］ 李強，楊立華．ICU病房患者下呼吸道院內(nèi)感染細菌學(xué)特征和耐藥情況分析［J］．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(6):442－443．

［4］ 楊菊菁，張建中．重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染病原菌調(diào)查與防治對策［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(2):157 －158．

［5］ 劉壯，段美麗，閏東輝，等．綜合重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染病原菌分布及耐藥性分析［J］．國際呼吸雜志，2010，30(2):65 －68．

［6］ 熊薇，孫自鏞，申正義．銅綠假單胞菌的耐藥性及其耐氟喹諾酮機制的研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(3):204－206．

［7］ 邵世峰，張麗霞．278株痰肺炎克雷伯菌耐藥性分析［J］．臨床肺科雜志，2009，14(8):1023 －1024．

［8］ 查日田，潘小龍．下呼吸道表皮葡萄球菌感染42例的臨床治療［J］．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29(2):120 －121．