朱 蘭，陳 剛，黃 偉，林正斌，劉 斌，曾凡軍，陳孝平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，武漢漢口430030)

目前，國(guó)內(nèi)外腎移植術(shù)后免疫抑制維持治療的主流用藥還是以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(calcineur ininhibitors，CNIs)為基礎(chǔ)的經(jīng)典三聯(lián)治療，使用雷帕霉素(sirolimus，SRL)的方案主要以取代CNIs而聯(lián)合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)為主，采用SRL聯(lián)合小劑量CNIs方案的研究不多，迄今國(guó)內(nèi)更缺乏這方面報(bào)道。由于環(huán)孢素(cyclosporine，CsA)和SRL在體內(nèi)外均有良好的協(xié)同免疫抑制作用，SRL聯(lián)合小劑量CsA可能是一種既能有效避免CNIs毒副作用又能不增加排斥風(fēng)險(xiǎn)的新方案。為探討腎移植受者從經(jīng)典CsA三聯(lián)治療轉(zhuǎn)換為SRL聯(lián)合小劑量CsA治療能否取得較好的臨床效果，本研究通過(guò)平均2年的隨訪，觀察了46例腎移植術(shù)后由經(jīng)典CsA三聯(lián)免疫抑制治療轉(zhuǎn)換為SRL聯(lián)合小劑量CsA治療的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

本研究從2007年開始，陸續(xù)按下述入組標(biāo)準(zhǔn)選取了46例口服CsA+MMF+強(qiáng)的松(Prednisone，Pred)的腎移植受者，進(jìn)行SRL+小劑量CsA+Pred的轉(zhuǎn)換治療。入組病例一般資料詳見表1，平均隨訪2年左右。

表1 一般資料

1.1 轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn) ①腎移植后超過(guò)3月;②轉(zhuǎn)換前能夠耐受MMF 1g/d，無(wú)明顯骨髓抑制現(xiàn)象發(fā)生。

1.2 轉(zhuǎn)換方法 ①轉(zhuǎn)換時(shí)給予SRL(雷帕鳴 ，美國(guó)惠氏制藥)初始劑量2 mg q d，3天后減為1 mg q d，4天后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，SRL目標(biāo)谷濃度為4～7 ng/ml。②轉(zhuǎn)換時(shí)先將CsA劑量減半，在SRL濃度達(dá)標(biāo)后再調(diào)整劑量，使CsA谷濃度維持在20～50 ng/m l即可。③MMF減藥到0.25 q 12 h，待SRL達(dá)到目標(biāo)濃度后停用。④SRL與CsA在早上同時(shí)服用(8 Am)。

1.3 分組 根據(jù)轉(zhuǎn)換時(shí)的基礎(chǔ)移植腎功能和蛋白尿水平，分組如下：A.主動(dòng)轉(zhuǎn)換組(27例)：轉(zhuǎn)換前血肌酐(serum creatinie，Scr) ＜140 μmol/L，無(wú)或僅輕微蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白總量＜500 mg;B.被動(dòng)轉(zhuǎn)換組(19例)：轉(zhuǎn)換前Scr＞140μmol/L，蛋白尿＜2+或24小時(shí)尿蛋白總量＜1000 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 所有病例在轉(zhuǎn)換后(0、3、6、12、24月)觀察及比較Scr、由MDRD公式計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)和尿蛋白變化，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PRA水平，評(píng)估B淋巴細(xì)胞因免疫抑制不足而激活的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)記錄轉(zhuǎn)換后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率和SRL相關(guān)的副作用(包括血常規(guī)和血脂的變化等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 線型變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異顯著性采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)換前后用藥比較 ①主動(dòng)轉(zhuǎn)換組：轉(zhuǎn)換前CsA平均劑量為(138±52)mg/d，平均谷濃度為(106±29)ng/ml;轉(zhuǎn)換后3月的平均劑量為(54±16)mg/d，平均谷濃度為(35±16)ng/ml，平均減藥幅度為61%(P＜0.01)。轉(zhuǎn)換后3月的SRL平均劑量為(0.80±0.36)mg/d，平均谷濃度為(6.4±1.97)ng/ml。②被動(dòng)轉(zhuǎn)換組：轉(zhuǎn)換前CsA平均劑量為(150±47)mg/d，平均谷濃度為(120±38)ng/ml;轉(zhuǎn)換后3月的平均劑量為(54±16)mg/d，平均谷濃度為(48±8)ng/m l，平均減藥幅度為64%(P＜0.01)。轉(zhuǎn)換后3月的SRL平均劑量為(1.1±0.53)mg/d，平均谷濃度為(6.1 ±3.8)ng/ml。

2.2 退組情況 ①主動(dòng)轉(zhuǎn)換組：平均2年的隨訪期間，27例受者中僅3例(11%)在轉(zhuǎn)換后6～18月退組，原因分別為關(guān)節(jié)痛癥狀自覺加重(1例)、慢性腹瀉(1例)、及蛋白尿加重(1例)，退組時(shí)3例受者的移植腎功能均保持良好。②被動(dòng)轉(zhuǎn)換組：19例受者中10例(53%)在轉(zhuǎn)換后3～32月退組，其中6例因移植腎功能慢性進(jìn)展而需恢復(fù)血液透析。2例受者轉(zhuǎn)換后eGFR雖然有所改善，但因蛋白尿加重而改變免疫抑制方案。另外2例受者腎功能及尿蛋白情況平穩(wěn)，但因不能堅(jiān)持隨訪而退組(見表2)。所有退組病例在轉(zhuǎn)換前eGFR在22～33 ml/min/1.73 m2。

2.3 移植腎功能變化 ①主動(dòng)轉(zhuǎn)換組：絕大多數(shù)病例(25/27)在轉(zhuǎn)換治療后早期均出現(xiàn)Scr一定程度下降，平均由轉(zhuǎn)換前(109±27)μmol/L降至轉(zhuǎn)換3月后的(97±19)μmol/L(P ＜0.01)，見圖1a;eGFR也出現(xiàn)顯著改善，由轉(zhuǎn)換前的平均(63±11)ml/min/1.73 m2上升至(71±12)ml/min/1.73 m2(P＜0.01)，見圖1b。在其后的2年隨訪時(shí)，血肌酐和eGFR繼續(xù)保持平穩(wěn)，分別為(99±14)μmol/L和(69±9)ml/min/1.73 m2(圖1)。②被動(dòng)轉(zhuǎn)換組：未退組的9例受者在轉(zhuǎn)換時(shí)已存在慢性移植腎功能明顯受損，血肌酐平均(195±43)μmol/L，eGFR平均(33±8)ml/min/1.73 m2，但轉(zhuǎn)換治療3月后同樣觀察到移植腎功能明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐下降至(165±39)μmol/L，eGFR上升至(41±15)m l/min/1.73 m2(P＜0.05)。并且轉(zhuǎn)換2年后維持穩(wěn)定。

表2 被動(dòng)轉(zhuǎn)換組退組情況

圖1 主動(dòng)轉(zhuǎn)換組移植腎功能變化 a：Scr；b：eGFR

2.4 蛋白尿變化 ①主動(dòng)轉(zhuǎn)換組：所有27例受者中19例(70%)受者的尿蛋白在轉(zhuǎn)換前后均保持陰性;在轉(zhuǎn)換前已經(jīng)有輕度蛋白尿的8例受者中：4例(50%)受者在同時(shí)應(yīng)用雷公藤多甙片等輔助治療下出現(xiàn)蛋白尿好轉(zhuǎn)或消失;3例蛋白尿僅輕微增加(2例：－到±;1例：±到1+)。唯一明顯增加的1例受者(合并糖尿病)在轉(zhuǎn)換1年后24小時(shí)尿蛋白總量達(dá)2.3 g而退組，轉(zhuǎn)為FK506+MMF方案。②被動(dòng)轉(zhuǎn)換組：退組的10例受者中有8例蛋白尿顯著加重，而未退組的9例受者中僅1例出現(xiàn)尿蛋白輕度增加，其余受者均保持尿蛋白穩(wěn)定。

2.5 轉(zhuǎn)換前后PRA變化 本研究中33例受者接受了動(dòng)態(tài)PRA監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示：①轉(zhuǎn)換時(shí)PRA已經(jīng)陽(yáng)性的10例受者中，超過(guò)一半的受者(6例)在轉(zhuǎn)換后出現(xiàn)了PRA水平明顯下降甚至轉(zhuǎn)陰。其中，PRA-I類抗體平均下降21%，II類抗體平均下降15%(詳見表3)。其余4例受者的PRA在轉(zhuǎn)換后也未出現(xiàn)繼續(xù)升高，水平保持穩(wěn)定。②轉(zhuǎn)換時(shí)基礎(chǔ)PRA陰性的22例受者中，除1例在轉(zhuǎn)換后PRA-Ⅱ類抗體由2.3%上升至47.4%外，所有受者都繼續(xù)保持了PRA陰性，即95%的受者在2年隨訪期間保持了低PRA水平。

表3 PRA陽(yáng)性好轉(zhuǎn)病例的前后變化

2.6 急性排斥反應(yīng) 無(wú)論主動(dòng)轉(zhuǎn)換組還是被動(dòng)轉(zhuǎn)換組，所有46例受者在隨訪期間均未出現(xiàn)血肌酐的急性升高，沒有發(fā)生病理證實(shí)的急性排斥反應(yīng)，提示本方案在預(yù)防急性排斥反應(yīng)方面安全有效。

2.7 血脂變化 隨訪2年期間，大多數(shù)受者出現(xiàn)一定程度的血脂升高現(xiàn)象，其中14例(30%)受者需服用他汀類降脂藥物治療。轉(zhuǎn)換前，所有受者的平均膽固醇和甘油三酯分別為(5.0±0.8)mmol/L和(1.3±0.6)mmol/L，轉(zhuǎn)換后在降脂藥物的保護(hù)下穩(wěn)定在(5.2±1.3)mmol/L和(1.9±1.3)mmol/L;雖然輕微上升，但差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8 其它 本方案中的SRL谷值濃度控制在4～7 ng/ml，在此范圍中，沒有受者出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)低于正常值下限等骨髓抑制表現(xiàn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平也比較穩(wěn)定。隨訪期間也未觀察到口腔潰瘍、肺部感染及其它嚴(yán)重感染發(fā)生。

3 討論

目前，以CNIs為基礎(chǔ)的經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案仍是國(guó)內(nèi)外腎移植術(shù)后預(yù)防排斥治療的主流用藥。然而，CNIs固有的腎毒性限制了該類藥物的長(zhǎng)期大劑量使用。SRL相比CNIs而言獨(dú)具三方面優(yōu)勢(shì)，其一是沒有腎毒性，其二是有誘導(dǎo)免疫耐受的潛能，其三是獨(dú)特的抗腫瘤作用。但國(guó)外研究表明，若完全撤除CNIs，以SRL替代CNIs和MMF聯(lián)用，仍有增加腎移植后排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。著名的SYMPHONY研究證實(shí)，在接受了抗IL-2R誘導(dǎo)治療的腎移植受者中，初始治療選擇SRL聯(lián)合MMF方案組的急性排斥發(fā)生率為37%，明顯高于正常劑量或低劑量CNIs聯(lián)合MMF治療的方案組[1]。除此之外，由于SRL和MMF均有骨髓抑制的副作用，兩者聯(lián)用可能引起較高比例的患者出現(xiàn)逐漸加重的低白細(xì)胞血癥、貧血或低血小板血癥，導(dǎo)致患者不能長(zhǎng)期耐受。因此，臨床實(shí)際工作中，以SRL聯(lián)合MMF并非腎移植術(shù)后免疫抑制初始治療或維持治療的首選方案。

我們認(rèn)為，與SRL聯(lián)合MMF相比，聯(lián)合小劑量CNIs可能是SRL的更好選擇。其一，從藥理機(jī)制上SRL和環(huán)孢素在體內(nèi)外均有良好的協(xié)同免疫抑制作用，能更加安全的預(yù)防急性排斥反應(yīng)[2];其二，雖然CNIs具有一定腎毒性，但這種毒性作用呈劑量相關(guān)性，若能最大程度的降低CNIs藥量，則能最大限度的減少CNIs慢性腎毒性，保護(hù)移植腎功能。其三，與CNIs聯(lián)用時(shí)，SRL的使用劑量可以比足量稍低，控制在亞治療劑量(谷值4～7 ng/ml)即可，這樣也能同時(shí)減少SRL的副作用，如骨髓抑制和高脂血癥等。上述觀念已在國(guó)外的最新報(bào)道中得到了初步證實(shí)[3]。在去年的第10屆美國(guó)器官移植年會(huì)上，Kahan等在大會(huì)作專題報(bào)告，聯(lián)合SRL和減劑量的CsA(減量80%)作為腎移植術(shù)后初始治療能取得良好的臨床效果，相比SRL聯(lián)合足量的CsA(167例)和單用足量 CsA(233例)兩種治療方案，該組病人(192例)的1～5年血肌酐明顯降低(P ＜0.01)，5年移植腎存活率也明顯增高(P ＜0.007)，提示SRL聯(lián)合小劑量CsA的方案是一種非常有前途和希望的免疫抑制方案。但該研究的對(duì)象是腎移植術(shù)后初始免疫抑制治療的病人，而沒有觀察術(shù)后轉(zhuǎn)化為SRL聯(lián)合減量CNIs治療的病例。迄今國(guó)內(nèi)更缺乏這方面報(bào)道，對(duì)中國(guó)人群中的腎移植受者采用轉(zhuǎn)換治療為SRL聯(lián)合小劑量CNIs治療能否取得較好的臨床效果還不清楚。

本研究通過(guò)平均2年的臨床隨訪表明，在移植腎功能相對(duì)正常的主動(dòng)轉(zhuǎn)換組，幾乎所有病例(93%)在轉(zhuǎn)換后早期出現(xiàn)移植腎功能顯著改善，隨訪2年時(shí)，移植腎功能仍繼續(xù)保持穩(wěn)定。即使在移植腎功能已經(jīng)明顯受損的被動(dòng)轉(zhuǎn)換組，仍有近50%的受者從轉(zhuǎn)換治療中收益，其移植腎功能在平均2年的隨訪期內(nèi)也得到明顯的改善。這個(gè)結(jié)果充分證實(shí)了大幅度降低CNIs藥量能減少腎毒性，優(yōu)化移植腎功能。然而，必須指出的是，當(dāng)移植腎因各種原因已經(jīng)出現(xiàn)功能明顯受損而被動(dòng)轉(zhuǎn)換時(shí)，臨床改善的效果相對(duì)比較有限，不少移植腎的慢性病變?nèi)匀焕^續(xù)緩慢進(jìn)展，直至失功。本研究被動(dòng)轉(zhuǎn)換病例中有6例受者因?yàn)椴豢赡娴穆砸浦材I功能不全而退組，其轉(zhuǎn)換時(shí)的eGFR均較低，即使這些受者在轉(zhuǎn)換后并未出現(xiàn)新發(fā)的急性排斥反應(yīng)，也無(wú)PRA水平的增加，但轉(zhuǎn)換治療已不能明顯改善顯著受損的移植腎功能。因此，轉(zhuǎn)換治療時(shí)的基礎(chǔ)移植腎功能很重要，應(yīng)把握早期時(shí)機(jī)，在移植腎功能尚正常或只有早期輕度受損時(shí)進(jìn)行為宜。

SRL可能會(huì)導(dǎo)致蛋白尿增加，這是一直以來(lái)限制其大量使用的主要因素之一。本研究的結(jié)果提示，只要在轉(zhuǎn)換SRL前沒有或僅有輕微的蛋白尿，轉(zhuǎn)換后SRL的濃度控制在合理范圍，則轉(zhuǎn)換治療本身不會(huì)導(dǎo)致明顯的蛋白尿增加。但若受者已經(jīng)出現(xiàn)明顯蛋白尿，則不再適合轉(zhuǎn)換為SRL，否則或遲或早會(huì)發(fā)生蛋白尿加重，其原因尚難以明確，可能與SRL使用直接相關(guān)，但也可能是病變發(fā)展所致。此外，若受者存在發(fā)生蛋白尿的高危因素時(shí)(如合并有糖尿病，或原發(fā)病為腎病綜合征等)，轉(zhuǎn)換SRL治療時(shí)也需謹(jǐn)慎。

任何一種良好的免疫抑制方案都應(yīng)該能有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。本研究采用的方案中，以并不足量的雷帕鳴為主，輔以極低劑量的CsA，其維持治療的免疫抑制強(qiáng)度是否足夠值得關(guān)注。結(jié)果顯示，所有受者不論轉(zhuǎn)換前是否有過(guò)急性排斥病史、PRA是否已經(jīng)陽(yáng)性，在轉(zhuǎn)換后的2年隨訪里，沒有出現(xiàn)任何新發(fā)的病理診斷的急性排斥反應(yīng)。這個(gè)結(jié)果與國(guó)外最近文獻(xiàn)報(bào)道的SRL聯(lián)合MMF轉(zhuǎn)換治療的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率(17% ～25%)相比[4～5]，充分體現(xiàn)了 SRL 聯(lián)合小劑量CNIs在預(yù)防排斥反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)。

值得一提的是，本研究還發(fā)現(xiàn)SRL聯(lián)合小劑量CsA的轉(zhuǎn)換方案對(duì)PRA水平產(chǎn)生了良好的正面影響。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PRA變化提示，從CsA經(jīng)典三聯(lián)治療轉(zhuǎn)換為雷帕鳴聯(lián)合小劑量CsA后，60%的PRA陽(yáng)性病例出現(xiàn)了明顯的PRA水平下降或轉(zhuǎn)陰，其余病例的PRA水平也幾乎未繼續(xù)升高。而轉(zhuǎn)換時(shí)PRA陰性的病例中，幾乎所有受者能平穩(wěn)保持PRA陰性。國(guó)外雖已有研究表明，SRL可能通過(guò)改變T細(xì)胞功能(如增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例)和影響樹突狀細(xì)胞分化等途徑誘導(dǎo)免疫耐受，但對(duì)于其影響體液性免疫反應(yīng)的研究極少[6]。我們的臨床數(shù)據(jù)首次初步提示，SRL聯(lián)合小劑量CsA轉(zhuǎn)換治療后，在沒有急性排斥反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，可能還對(duì)PRA陽(yáng)性的免疫高風(fēng)險(xiǎn)患者具有降低PRA和體液性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的潛能。這個(gè)令人振奮的發(fā)現(xiàn)提示我們，對(duì)移植后腎功能穩(wěn)定但PRA出現(xiàn)升高的受者主動(dòng)進(jìn)行本方案的轉(zhuǎn)換治療，可能將取得更令人滿意的長(zhǎng)期效果。

此外，本免疫抑制方案在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面也具備一定優(yōu)勢(shì)。在轉(zhuǎn)換前，本研究中受者平均每日服用環(huán)孢素150 mg和MMF 1 g，轉(zhuǎn)換后平均每日服用環(huán)孢素50 mg和SRL 0.9 mg。以進(jìn)口的新山地明、驍悉和雷帕鳴為例，受者的免疫抑制劑藥費(fèi)從轉(zhuǎn)換前平均約4000/月下降到2200/月，在保障用藥安全可靠的同時(shí)，本方案大幅減輕了我國(guó)醫(yī)保局和移植受者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，SRL聯(lián)合小劑量CsA的免疫抑制方案是一種較好的免疫抑制維持治療方案，但在轉(zhuǎn)換治療時(shí)應(yīng)把握較理想的適應(yīng)癥。我們建議為：①轉(zhuǎn)換時(shí)移植腎功能基本正常：SCr＜140μmol/L或eGFR＞40 ml/min/1.73 m2;②腎移植后至少3個(gè)月以上;③無(wú)蛋白尿或24小時(shí)尿蛋白總量＜300～500 mg;④轉(zhuǎn)換前能耐受MMF 1g/d，而無(wú)明顯骨髓抑制現(xiàn)象發(fā)生。⑤若PRA已出現(xiàn)陽(yáng)性，可盡早積極轉(zhuǎn)換治療。

當(dāng)然，本研究暫時(shí)缺乏與同一人群中其他免疫抑制方案(如繼續(xù)CsA三聯(lián)治療組SRL)間的平行對(duì)照，也還需要更多的病例加以驗(yàn)證。目前我們正在回顧性收集對(duì)照組臨床資料，增加符合主動(dòng)轉(zhuǎn)換條件的病例，并對(duì)組內(nèi)受者序貫進(jìn)行3～5年的長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步觀察本方案的遠(yuǎn)期療效。

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