羅小芳 許盈盈 張少敏

基于省會城市的中國醫(yī)療資源遞減配置及其制度分析

羅小芳 許盈盈 張少敏

公共品服務的均等化是社會和諧穩(wěn)定的內在要求。當前我國衛(wèi)生醫(yī)療資源配置不均衡是資源配置不公的主要現(xiàn)象之一。從省域范圍來看，不均衡不僅表現(xiàn)為城鄉(xiāng)差異，而且醫(yī)療資源依省會城市、地級城市與縣級城市的行政級別呈遞減配置，這種按權力大小來配置公共資源的體制與公共服務的公平性目標相矛盾。

省會城市；醫(yī)療資源；制度分析

醫(yī)療資源配置不均衡是當前我國公共品服務存在的主要問題之一，可由以下幾點說明：第一，占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，占總人口70%的農村人口享有20%的衛(wèi)生資源，高新技術、先進設備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院；第二，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障在不同的人群之間差距較大，我國享有公費醫(yī)療衛(wèi)生保障的人只占15%，主要是國家機關事業(yè)單位職工；第三，不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生消費支出差距懸殊，2007年北京人均衛(wèi)生經費為728.34元，浙江人均衛(wèi)生經費為221.90元，廣西僅為106.45元。

概括而言，國內現(xiàn)有文獻對于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究主要集中在其公平性和均衡性分析、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的區(qū)域差異、政府等公共部門在醫(yī)療資源配置中的作用三個方面。本文也是研究我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的非均衡配置問題，但本文選擇了一個新的切入點——在一個省域之內不同行政級別城市（省會城市、地級市、縣級市）的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈遞減分布。鑒于目前我國財政分權體制下的各地衛(wèi)生醫(yī)療經費主要由省級財政收入支付的現(xiàn)狀，本文研究表明，要想縮小城鄉(xiāng)差距、重新布局各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，從各個省域內部開始調整具有重要的意義。

本文數據來自《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國城市統(tǒng)計年鑒》、《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及中經網，根據世界衛(wèi)生組織匯編的醫(yī)療衛(wèi)生服務指標，主要采用每千人床位數和每千人醫(yī)生數這兩個指標來衡量我國各省的醫(yī)療衛(wèi)生資源數量。

一、我國醫(yī)療資源的總體情況

2000年以來，我國醫(yī)療服務機構的數量表現(xiàn)出先升后降的特點。1999年各類醫(yī)療服務機構的數量為31.1萬個，2001年增加到了33萬個。2002年的醫(yī)療機構數為30.60萬個，2003年為29.13萬個，2005年為29.8萬個，2006年為30.8萬個，2007年為29.8萬個，2008年為27.8萬個，呈下降趨勢。數量明顯減少的醫(yī)療服務機構主要是診所與門診部、衛(wèi)生院等。

世界衛(wèi)生組織在《2002年衛(wèi)生報告》中指出，對于那些試圖提供足夠的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的國家來講，實現(xiàn)每千人擁有2.5名醫(yī)生、護士和接生員是至關重要的。2006及2007年，我國每千人口擁有職業(yè)（助理）醫(yī)師1.54人，2008為1.58人，遠未達到每千人口擁有職業(yè)（助理）醫(yī)師2.5名的標準。

從圖1可以看出，東部地區(qū)的每千人技術衛(wèi)生人員①衛(wèi)生技術人員包括：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士。數要普遍高于中部、西部地區(qū)，而中部地區(qū)的情況又比西部地區(qū)要好。

自改革開放以來，我國用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政預算大幅度提高，1978～2007年，政府衛(wèi)生支出費用從35.44億元增長到2297.10億元，絕對額增長了近56倍。但是，衛(wèi)生支出占我國財政支出的總額在2005年為1.85%，2006年為1.96%，還不到我國財政支出總額的2%，離我國制定的4%的目標相距甚遠。此外，從人均政府衛(wèi)生支出數額來看，與世界其他國家相比，我國人均支出數很低，2006年我國人均政府衛(wèi)生支出費用僅為38美元，而加拿大為2759美元，日本為2242美元，英國2908美元，美國為3076美元。

我國的衛(wèi)生支出不僅表現(xiàn)為總量不足，而且表現(xiàn)為地區(qū)差異較大。2006年我國人均衛(wèi)生支出為748.8元，2007年為854.4元，變化不大，但是不同地區(qū)的差異較大。2007年，北京人均醫(yī)療保健支出為1294.1元，上海為857.1元，浙江省為859.1元，湖北省為525.3元，貴州省為354.5元。

圖1 中國部分省份2000～2007年每千人衛(wèi)生技術人員數

二、各地區(qū)醫(yī)療資源遞減配置分析

本文把全國分東、中、西部三個區(qū)域①東部地區(qū)包括：北京、天津、遼寧、河北、山東、江蘇、上海、浙江、福建、廣東、海南，共11個地區(qū)；西部地區(qū)按照西部大開發(fā)戰(zhàn)略實施的地區(qū)進行劃分，即重慶、云南、四川、貴州、西藏、廣西、新疆、青海、寧夏、甘肅、陜西、內蒙古，共12個地區(qū)；其他地區(qū)為中部地區(qū)。，從東部、中部和西部分別選擇浙江省、湖北省、貴州省作為代表省份。在這三個省份中，再選擇不同行政級別的城市，按照省會城市—地級市—縣級市三個不同層次對代表城市的醫(yī)療資源配置情況進行比較。

（一）浙江省的數據與分析

浙江省1992～2007年每千人床位數均值為：省會城市杭州為7.81，地級市為4.09，縣級市為2.39；每千人醫(yī)生數均值為：省會城市杭州為5.04，地級市為2.34，縣級市為1.29。由表1可知，無論是每千人床位數還是每千人醫(yī)生數，其資源均是按照省會（杭州）—地級市（寧波、嘉興和湖州）—縣級市（象山縣、海鹽縣和長興縣）遞減的，且省會城市與地級城市的平均差距以及省會城市與縣級市之間的差距呈現(xiàn)出逐步擴大的趨勢。本文初步推測這很可能是各地區(qū)的經濟發(fā)展水平的不同導致了它們之間的差距，經濟越發(fā)達的城市，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置越優(yōu)，與經濟較落后地區(qū)的差距也就越大。

（二）湖北省的數據與分析

1.計量分析

為了分析不同城市醫(yī)療資源差異的原因，本文選取了1984～2007年湖北省武漢市與黃石市的數據來進行分析。變量的選取如下：因變量為武漢市與黃石市醫(yī)院床位數差距的對數，自變量為武漢市與黃石市人均GDP差距的對數值和武漢市與黃石市醫(yī)院數差距的對數值。

建立的模型方程如下：

經過ADF檢驗，自變量與因變量均是單階協(xié)整的，利用最小二乘法，由Eviews5.0軟件對上式進行估計，并用科克倫——奧科特迭代法處理得到的結果后如下：

（2）式中X1對Y1的影響系數為0.027，說明武漢市與黃石市GDP的差距每增加一單位，會引起醫(yī)院床位數差距增加0.027個單位；X2對Y2的影響系數為0.3544，說明武漢市與黃石市醫(yī)院數的差距每增加一單位會引起醫(yī)院床位數差距增加0.3544個單位。據此，人均GDP、醫(yī)院數都是造成不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異的因素。這與常理相符，即省會城市的經濟狀況比地級市要好，那么醫(yī)療資源也應該比地級市要豐富。

表1 浙江省1992～2007年各行政區(qū)劃每千人床位數、醫(yī)生數差距

2.統(tǒng)計分析

湖北省1992～2007年每千人床位數均值為：省會城市（武漢）4.72，地級市4.45，縣級市為1.62。表2中數值若為負，表明此地級城市的每千人床位數平均值要大于省會城市。武漢市與縣級市（大治市、安陸市和應城市）的每千人平均床位數平均差距均大于此期間武漢與其他三個地級市之間的差距。

（三）貴州省的數據與分析

貴州省每千人床位數均值為：省會城市（貴陽）5.65，地級市5.29，縣級市2.22。表3的數據顯示，與浙江、湖北相似，貴州省醫(yī)療資源的配置在整體上呈現(xiàn)出省會城市—地級市—縣級市的遞減配置。

三、我國醫(yī)療資源遞減配置的制度分析

表面看來，各地經濟發(fā)展水平的差異似乎導致了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，其實不然，經濟發(fā)展水平差異并不必然帶來醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均衡。在我國改革開放前的計劃經濟時代，經濟發(fā)展水平遠低于現(xiàn)在，但我國的基本醫(yī)療服務的公平性受到國際贊賞，世界銀行和世界衛(wèi)生組織在1980年代初的一份考察報告中，把中國的合作醫(yī)療稱作“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經費的惟一典范”。事實上，在后來的30多年改革中，我國經濟總體實力不斷增強，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入總量逐年增加，可是醫(yī)療資源使用的宏觀效率低下，其公平性也不斷下降。①在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。因此，可以斷言醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡的主要原因在于我國醫(yī)療改革市場化取向及其制度安排。

表2 湖北省按行政區(qū)劃每千人床位數差距

表3 貴州省按行政區(qū)劃每千人床位數差距

（一）公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊屬性

公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務具有（準）公共產品的屬性。生產公共產品的費用由政府負擔，亦即財政撥款。由于需要政府承擔成本，許多公共產品的供給是不足的。相對于居民需求的數量和多樣化，我國的醫(yī)療資源非常稀缺，緩解或減少稀缺性的方法有兩種：一是增加供給；二是在供給一定的條件下通過管理和制度設計等方法干預資源的分布和使用，以期提高資源使用的效率。在短期內要大量增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量投入對我國而言是不現(xiàn)實的，如何將現(xiàn)有資源合理均衡地用于國民主要通過第二種方法。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況并不理想，表現(xiàn)為結構扭曲、效率低下，這種不合理或不公平很大程度上是由制度不合理造成的。

（二）醫(yī)療資源配置的過度市場化

經典經濟理論指出，市場機制能夠使資源配置達到最優(yōu)。但是，對于公共產品而言，市場存在著失靈現(xiàn)象。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革市場化取向與經濟學基本原理相違背。自1980年代我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)實行市場化、商業(yè)化改革以來，政府對于居民基本衛(wèi)生服務的財政投入逐年下降，居民個人承擔的費用不斷上升，根據衛(wèi)生部公布的“2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要”的數據，在衛(wèi)生費用中政府衛(wèi)生支出從36.2%下降至17.2%，個人衛(wèi)生支出卻從21.2%增至55.5%。①2000年，發(fā)達國家的政府負擔了衛(wèi)生總費用的73%，轉型國家的政府負擔了70%，最不發(fā)達國家的政府負擔了59.3%，其他發(fā)展中國家的政府負擔了57.2%，中國則只負擔了39.4%。

市場化的經營模式也是導致醫(yī)療機構規(guī)模出現(xiàn)分化的重要原因。大城市、經濟發(fā)達城市具有盈利的優(yōu)勢條件而集中了技術先進的醫(yī)療設施和高端醫(yī)療人才，經濟欠發(fā)達地區(qū)、邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構因醫(yī)療資源逐漸流失而萎縮，這種極不均衡的資源配置狀態(tài)導致城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”現(xiàn)象。2009年3月，我國新醫(yī)改政策出臺，提出了減輕居民就醫(yī)費用負擔，緩解看病難、看病貴的近期目標，以及建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠目標。然而，應該引起大家注意的是，在完善我國居民醫(yī)療保障制度、減輕居民就醫(yī)費用的同時，在各級城市中要同步進行醫(yī)療網點的布局，完善各級醫(yī)療服務機構，構建一個結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系，否則“看病難、看病貴”的問題難以緩解。

（三）公共醫(yī)療資源配置中的政府缺失

第一，醫(yī)療資源配置按照權力配置的模式。在我國各省，醫(yī)療衛(wèi)生資源都具有按照城市等級遞減配置的特點，這種具有計劃經濟時代烙印的資源配置方式實質上體現(xiàn)了政治權力的干預，如果權力缺少監(jiān)督，則會產生尋租活動。權力尋租是一種純粹的財富轉移活動或非生產性活動，通常意味著社會強勢集團對弱勢群體的掠奪，很容易導致社會的不平等和利益分配的矛盾。

第二，財政投入的不足與結構性偏差。目前我國公立醫(yī)院的總收入中財政撥款只占20%，國家財政對醫(yī)院的補償占醫(yī)院總收入的比例逐年下降。而且，在城鄉(xiāng)之間、大醫(yī)院和小醫(yī)院之間，衛(wèi)生總費用表現(xiàn)出“馬太效應”。②馬太效應：《圣經》中“馬太福音”第二十五章有這么幾句話：“凡有的，還要加給他，叫他多；沒有的，連他所有的也要奪過來。”為經濟學界所借用，反映貧者愈貧，富者愈富的收入分配不公的現(xiàn)象。據統(tǒng)計，1990年，衛(wèi)生總費用的32.76%用于城市醫(yī)院，12.54%用于縣醫(yī)院，10.62%用于衛(wèi)生院；2004年，衛(wèi)生總費用的53.54%用于城市醫(yī)院，8.06%用于縣醫(yī)院，7.23%用于衛(wèi)生院。這說明政府政策的導向是加強城市醫(yī)院、削弱農村和基層的社區(qū)衛(wèi)生服務。這樣做的后果就是影響公共醫(yī)療資源可及性的實現(xiàn)，擴大了城鄉(xiāng)差距，農村居民和低收入人群很難獲得及時有效的醫(yī)療服務。

四、對策與建議

新醫(yī)改制度矯正了以往我國醫(yī)療衛(wèi)生改革市場化取向，使其重新回歸公益性。力爭實現(xiàn)全民醫(yī)保的“新醫(yī)改”在解決我國居民看病費用的同時，還要解決好醫(yī)療服務體系的設置，全盤規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和公平性。

（一）改變依權力配置資源的做法

在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給上，政府表現(xiàn)出向大城市傾斜的偏好。此外，在我國，資源的配置還與權力有關，這種按照權力來安排資源的路徑與公共產品服務的均等化目標相矛盾。因此，政府在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務時應該轉變以往按照權力來配置資源的做法，打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，更好地實現(xiàn)社會公平，保障全體公民的基本健康權益，避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生的矛盾和沖突。

（二）建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

政府要合理調配醫(yī)療資源，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院、小醫(yī)院和農村衛(wèi)生所等公立醫(yī)療機構，使得基本醫(yī)療服務有著覆蓋面廣闊、供給點豐富的供給網絡，解決民眾便捷、低成本就醫(yī)的問題。有關研究資料表明，在保證醫(yī)療質量的前提下，城市三級醫(yī)院門診病人可分流到區(qū)、街醫(yī)院的合計占65%；城市三級醫(yī)院住院病人可分流到區(qū)、街醫(yī)院的合計占77%。

（三）加強基層醫(yī)療機構建設

要加快社區(qū)醫(yī)院和農村基層醫(yī)療機構的發(fā)展，加大社區(qū)和基層醫(yī)院人才的引進力度和扶持力度，建立人才激勵的長效機制，其中，提高人才待遇和素質，改善人才結構是行之有效的措施。政府在基層人才扶持方面可以設立專項資金，保證資金落實，真正用于人才。在人才培養(yǎng)方面，鼓勵醫(yī)藥相關專業(yè)的大學生下基層，提供更多的優(yōu)惠政策，保證其福利待遇，解決后顧之憂。

（四）強化省級政府部門的職能

在當前中國式分權體制下，省級政府部門在公共產品的供給上發(fā)揮著舉足輕重的作用。在中國，公共醫(yī)療衛(wèi)生費用主要來自地方財政，而不是中央財政。據統(tǒng)計，我國90%以上的公共醫(yī)療衛(wèi)生費用來自地方財政，這種格局就決定了各省都得依靠自身的財力來解決公共醫(yī)療衛(wèi)生費用。因此，將教育、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展狀況納入省級政府的政績考核有利于激勵政府部門職能的發(fā)揮。不難理解，解決好一個省內部基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性問題才能在全國范圍內實現(xiàn)更多的公平。

[1]孫燕銘.當前衛(wèi)生資源配置狀況及政府責任的思考[J].華東經濟管理，2006，（6）.

[2]汪志強.論我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中存在的問題與對策[J].中南民族大學學報學報:人文社會科學版，2010，（4）.

[3][美]阿瑪蒂亞·森.以自由看待發(fā)展[M].任賾，于真，譯.北京：中國人民大學出版社，2002.

[責任編輯：陳展圖]

F061；R 197

A

1673-8616（2011）02-0033-04

2010-11-20

湖北省教育廳項目《基于省會城市的中國醫(yī)療資源遞減配置及其制度分析——以教育和醫(yī)療為例》（2008z018）階段性成果

羅小芳，中南財經政法大學經濟學院教授、博士（湖北武漢，430073）；許盈盈，中南財經政法大學經濟學院碩士研究生（湖北武漢，430073）；張少敏，中南財經政法大學經濟學院碩士研究生（湖北武漢，430073）。