黃麗紅，曲 鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116027)

急性冠脈綜合征患者缺血性J波與心臟事件之間的關(guān)系探討

黃麗紅，曲 鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116027)

［目的］探討急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者缺血性J波與心臟事件之間的關(guān)系，分析伴缺血性J波的ACS患者的預(yù)后。［方法］選擇住院的急性冠脈綜合征患者112例，心電圖顯示J波的為J波組，共58例，無(wú)J波的為對(duì)照組，共54例，分析比較兩組發(fā)生心臟事件的情況。［結(jié)果］J波組與對(duì)照組相比，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟性猝死者多(P＜0.05)。［結(jié)論］伴有缺血性J波的ACS患者預(yù)后不良，易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。

急性冠脈綜合征;缺血性J波;心臟事件

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種危重的心血管疾病，死亡率較高，而惡性心律失常等心臟事件是其死亡的主要原因。嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠脈痙攣時(shí)，心電圖可出現(xiàn)明顯缺血性J波。本研究旨在探討ACS患者出現(xiàn)缺血性J波與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科2006年1月～2009年12月住院、明確診斷為ACS者112例，按照心電圖記錄到J波者定義為J波組，共58例，男34例，女24例，平均年齡(58±18)歲;心電圖未記錄到J波者定義為非J波組即對(duì)照組，共54例，男32例，女22例，平均年齡(60±17)歲。J波組和對(duì)照組不穩(wěn)定性心絞痛患者分別為25例和24例，非ST段抬高性心肌梗死分別為18例和20例，ST段抬高性心肌梗死分別為15例和10例。

1.2 方 法

所有患者均記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。J波測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)［1］:在至少2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)測(cè)量J點(diǎn)后頓挫，J點(diǎn)從基線明顯偏移后，形成一定的幅度(≥0.2 mV)和持續(xù)一定的時(shí)間(≥20 ms)，并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態(tài)，稱(chēng)為J波。心臟事件即發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟性猝死。心臟事件發(fā)生在住院期間，平均住院時(shí)間10 d左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

伴缺血性J波的ACS組與對(duì)照組發(fā)生房性期前收縮分別為32例和33例，室上性心動(dòng)過(guò)速分別為24例和25例，心房顫動(dòng)分別為3例和2例，房室傳導(dǎo)阻滯分別為5例和3例，室性期前收縮分別為28例和26例，室性心動(dòng)過(guò)速分別為23例和3例，心室顫動(dòng)分別為11例和3例，心臟性猝死分別為2例和0例，其中室速、室顫及心臟性猝死的發(fā)生率J波組與對(duì)照組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。J波組J波出現(xiàn)的時(shí)間在心肌急性缺血發(fā)生的同時(shí)，且持續(xù)時(shí)間短暫，多為1～7 min，偶有持續(xù)2 h左右，多數(shù)缺血性J波與ST段抬高同時(shí)出現(xiàn)，如圖1為1例56歲男性患者，因發(fā)作性意識(shí)喪失10 d入院，圖1A為無(wú)胸痛發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖;圖1B為冠脈痙攣引起胸痛不適的心電圖，圖中可見(jiàn)Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血性J波及ST段抬高，同時(shí)存在V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，上述改變符合冠脈痙攣時(shí)心電圖特點(diǎn)，同時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;圖1C為較久性心室停搏達(dá)16.10 s，造成患者意識(shí)喪失。

3 討 論

自1938年Tomashewski首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告低溫性J波至今已70余年了，目前已發(fā)現(xiàn)約十多種明確的病因可引起J波。1994年Bierregarrd和日本的Aizawa分別報(bào)告心電圖伴有J波者可發(fā)生特發(fā)性室顫后，J波開(kāi)始受到臨床的高度重視。近年來(lái)，又提出缺血性J波的概念:冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)，稱(chēng)為缺血性J波［2］。缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期的心電圖改變。本研究結(jié)果顯示:伴缺血性J波的ACS組與對(duì)照組發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速分別為23例和3例，發(fā)生心室顫動(dòng)分別為11例和3例，發(fā)生心臟性猝死分別為2例和0例，J波組與對(duì)照組相比差異有顯著性意義(P＜0.05)。說(shuō)明伴有缺血性J波的ACS者預(yù)后差，應(yīng)引起臨床的高度重視。

表1 J波組與對(duì)照組心律失常比較Tab 1 The comparison in arrhythmia between J wave and control groups (n)

圖1 缺血性J波伴ST段抬高Fig 1 Ischemia J wave with ST-segment elevation

已經(jīng)證實(shí)伴有多種急性心肌缺血的多種臨床情況可引起缺血性J波。變異性心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣心電圖可出現(xiàn)缺血性J波;冠脈造影與PCI術(shù)中可出現(xiàn)缺血性J波;急性心肌梗死超急期可出現(xiàn)缺血性J波。通過(guò)Yan GX等［3］學(xué)者一系列卓有成效的基礎(chǔ)研究，J波的發(fā)生機(jī)制最終得到確認(rèn)，即J波形成的分子學(xué)機(jī)制是Ito電流增強(qiáng)的結(jié)果。其細(xì)胞學(xué)電生理機(jī)制是各種因素(生理及病理性)使跨室壁的電壓梯度、復(fù)極的異質(zhì)性及離散度加大而最終形成J波。缺血性J波可在臨床多種心肌缺血病癥時(shí)出現(xiàn)，并具有多種心電圖特點(diǎn):(1)J波出現(xiàn)的時(shí)間:可在心肌急性缺血發(fā)生的同時(shí)，也可能稍有間隔后出現(xiàn)。(2)J波的極向:除aVR導(dǎo)聯(lián)外，J波在其它導(dǎo)聯(lián)都為直立，因心外膜與心內(nèi)膜之間的跨室壁電位差的方向指向心外膜，指向位于心外膜的心電圖記錄電極，因此J波直立。(3)J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián):缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血的部位基本一致，有時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的范圍大于心肌缺血心電圖改變的范圍。(4)J波持續(xù)的時(shí)間:與急性缺血時(shí)超極期T波改變一樣，缺血性J波持續(xù)時(shí)間可以很短，有時(shí)1 min內(nèi)就有較大的變化，J波振幅從高變低或變窄。由于持續(xù)時(shí)間較短，常引起診斷的疏漏，但部分病例的缺血性J波能持續(xù)存在幾個(gè)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。(5)J波的心電圖類(lèi)型:在不同個(gè)體，不同的臨床病癥，缺血性J波有多種類(lèi)型的心電圖表現(xiàn):①單獨(dú)出現(xiàn):單純?nèi)毖訨波是指心肌缺血發(fā)生時(shí)，心電圖某些導(dǎo)聯(lián)僅出現(xiàn)J波，這種情況容易識(shí)別與診斷，尤其是前后心電圖對(duì)照時(shí)更是如此。②與ST段抬高同時(shí)出現(xiàn):心肌缺血發(fā)生后，缺血性J波常和ST段抬高先后出現(xiàn)，伴發(fā)的ST段抬高可呈多種形態(tài)使兩者的組合也出現(xiàn)多種類(lèi)型。當(dāng)伴發(fā)的ST段呈下斜型抬高時(shí)，兩者組合后就形成類(lèi)似Brugada波樣的心電圖改變，此外，還可能形成墓碑樣改變等。③與其它心電圖改變同時(shí)出現(xiàn):缺血性J波還能與T波電交替同時(shí)出現(xiàn)，由于這兩種心電圖改變均提示患者存在著心電不穩(wěn)定，因而發(fā)生惡性室性心律失常甚至猝死的幾率大大增加。缺血性J波不僅是心肌缺血的超急期心電圖改變，而且是猝死預(yù)警的心電圖新指標(biāo)。缺血性J波是猝死高危的預(yù)警指標(biāo);缺血性J波伴ST段抬高是猝死更高危的預(yù)警指標(biāo);缺血性J波、ST段抬高與T波電交替三者共存是猝死最強(qiáng)的預(yù)警指標(biāo)。缺血性J波是近年提出的一種心肌缺血超急期的心電圖表現(xiàn)，及時(shí)診斷和識(shí)別可使心肌嚴(yán)重缺血得到更早的診斷及干預(yù)，其離子學(xué)機(jī)制是缺血引起心外膜Ito電流增強(qiáng)的結(jié)果，這種電位差必然形成不同部位心肌復(fù)極離散度的增大，這種心電不穩(wěn)定存在時(shí)，容易引發(fā)室顫及猝死。而缺血性J波出現(xiàn)的時(shí)間與急性缺血時(shí)超急期T波改變一樣，持續(xù)時(shí)間較短，常引起診斷的疏漏，應(yīng)引起臨床高度重視，正如本研究結(jié)果顯示:伴有缺血性J波的ACS患者預(yù)后不良，易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。因此，提高缺血性J波的認(rèn)識(shí)水平有著重要的臨床意義。

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［1］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2010.46.

［2］郭繼鴻.缺血性 J波［J］.臨床心電學(xué)雜志，2007，16(1):3.

［3］Yan GX，Antzelevitch C.Cellular basis for the electrocardiographic J wave［J］.Circulation，1996，93:372.

Exploration of the relationship between ischemic J wave and cardiac events in acute coronary syndrome

HUANG Li- hong，QU Peng
(Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

Abstract:［Objective］To explore the relationship between ischemic J wave and cardiac events in patients with acute coronary syndrome(ACS)，and analyze the prognosis of ACS accompanied with ischemic J wave.［Methods］Clinic conditions of 112 cases of ACS were divided into two groups，58 cases with J wave in J group and 54 cases without J wave in control group.Their cardiac events were compared.［Results］The data showed that the J-wave-positive group had higher indices than the control group as follows，ventricular tachycardia，ventricular fibrillation and cardiac sudden death(P＜0.05).［Conclusion］The prognosis of ACS accompanied with ischemic J wave is very poor，and severe arrhythmia occurs more easily.

Key words:acute coronary syndrome;ischemic J wave;cardiac events

R541

A

1671-7295(2011)05-0476-03

2011-07-10;

2011-08-28

黃麗紅(1969-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師，碩士。E-mail:huanglihonghlh@qq.com

曲 鵬，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:qupeng777@yahoo.com.cn