孫希文，林開清

(1.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江分院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310000;2.浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310000)

82例雙胎之一宮內(nèi)死亡原因及臨床處理探討

孫希文1，林開清2

(1.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江分院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310000;2.浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310000)

［目的］探討雙胎之一宮內(nèi)死亡后最佳終止妊娠時(shí)機(jī)。［方法］收集浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2000年1月～2010年7月共82例雙胎之一宮內(nèi)死亡的病例，根據(jù)終止妊娠時(shí)機(jī)在＜孕30周、30～34周及≥34周分為A、B、C三組?；仡櫺苑治鲭p胎之一宮內(nèi)死亡后孕婦與存活胎兒情況及不同時(shí)機(jī)終止妊娠的新生兒近期預(yù)后結(jié)局。［結(jié)果］82例孕婦中，1例發(fā)現(xiàn)亞急性DIC，余均未出現(xiàn)凝血功能異常。存活胎兒的新生兒死亡率，存在母體合并癥者為25.0%(4/16)，雙胎輸血綜合征者為7.7%(1/13)，原因不明者為5.6%(2/36)，前者與后兩者比較差異均有顯著性意義，P＜0.05。不同時(shí)間終止妊娠的新生兒死亡率，A組為50.0%(4/8)，B組為6.5%(2/31)，C組為2.3%(1/43)，A、B與A、C組間比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，B、C兩組間比較差異無顯著性意義。剖宮產(chǎn)組及平產(chǎn)組的新生兒死亡率差異無顯著性意義(P＞0.05)。［結(jié)論］雙胎之一宮內(nèi)死亡對母體影響較小，對存活胎兒的影響程度與病因相關(guān)。如母體及存活胎兒情況良好，以目前的新生兒搶救能力，盡量延長孕周對改善雙胎一死一活新生兒近期預(yù)后有積極影響。分娩方式不影響新生兒近期結(jié)局。

雙胎;宮內(nèi)死亡;期待治療

雙胎之一宮內(nèi)死亡是一種較為少見的妊娠并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為 5.25% ～ 7.66%［1，2］。近年來隨著各種輔助生殖技術(shù)的開展，雙胎妊娠率增加，隨之而來的一系列并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、雙胎之一宮內(nèi)死亡等也有所上升。雙胎之一宮內(nèi)死亡后，有時(shí)影響存活胎兒的宮內(nèi)生存環(huán)境，威脅其生存，可能發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)等不良預(yù)后;但過早終止妊娠同樣會(huì)因早產(chǎn)兒并發(fā)癥多、生存能力低下導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，對雙胎之一宮內(nèi)死亡的情況如何選擇終止妊娠時(shí)機(jī)尤其重要，并且臨床上處理較為棘手。本文通過回顧分析浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的82例病例，總結(jié)出期待治療的風(fēng)險(xiǎn)及延長孕周對新生兒近期結(jié)局的影響，旨在為臨床提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2000年1月～2010年7月共有2146例雙胎的孕婦住院分娩，其中雙胎之一宮內(nèi)死亡者82例，占雙胎總數(shù)的3.82%。82例產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均年齡28.1歲。其中，初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)的孕周為孕13～38+周，平均孕30.3周。有妊娠并發(fā)癥或合并癥者24例。其中，胎膜早破2例，前置胎盤1例，甲狀腺功能減退1例，胰腺炎1例，ICP者5例，妊娠期高血壓疾病者12例，另有妊娠期高血壓疾病且伴ICP者2例。根據(jù)終止妊娠時(shí)機(jī)在＜孕30周、30～34周及≥34周分為A、B、C三組。

1.2 治療方法

發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡時(shí)孕周已超過34周者，考慮胎兒基本成熟，一般于發(fā)現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)終止妊娠，個(gè)別病例期待治療數(shù)周后終止。發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周較小者，無母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，采取期待治療，盡量延長至孕34周或更晚終止妊娠。期待過程中通過監(jiān)測胎心胎動(dòng)，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，評價(jià)母兒風(fēng)險(xiǎn)。如存在妊娠期高血壓疾病、ICP、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥或合并癥，疾病控制不佳或出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常、胎動(dòng)減少，懷疑胎兒窘迫時(shí)，及時(shí)終止妊娠。終止方式上，根據(jù)產(chǎn)科指征、新生兒存活幾率及患者與家屬的意見決定是否剖宮產(chǎn)或平產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)局

82例中，期待時(shí)間最長者達(dá)24周。僅1例病例發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，其纖維蛋白原降低，但不伴有凝血時(shí)間的延長，結(jié)合病史，考慮為亞急性DIC。共發(fā)生7例新生兒死亡，其中，有母體合并癥者為25.0%(4/16)，明顯高于雙胎輸血綜合征者的7.7%(1/13)及原因不明者的5.6%(2/36)，P ＜0.05。

以終止妊娠時(shí)間分組，各組的新生兒情況見表1。對新生兒死亡率進(jìn)行比較，A組為50.0%(4/8)，B 組為6.5%(2/31)，C 組為2.3%(1/43)，A、B 與A、C組間比較差異均有顯著性意義，P ＜0.05，B、C兩組間比較差異無顯著性意義，P＞0.05。對新生兒接受機(jī)械通氣率比較，A、B、C三組接受機(jī)械通氣率分別為 37.5%(3/8)、19.4%(6/31)和 0%，A、C 與B、C 組間比較差異有顯著性意義，P ＜0.05，A、B 兩組間比較差異無顯著性意義，P＞0.05。

本組69例行剖宮產(chǎn)，余13例經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組的新生兒死亡率分別為7.1%和15.4%，兩者相比，差異無顯著性意義(P＞0.05)。82例活胎娩出后，74名新生兒1 min Apgar評分﹥5分，均存活，8名新生兒1 min Apgar評分≤5分。這8例中1例經(jīng)搶救后5 min Apgar評分10分，后存活，其余7例死亡，其基本情況見表2。

2.2 一胎胎死宮內(nèi)的相關(guān)因素

本組一胎宮內(nèi)死亡病例中，內(nèi)科合并癥者16例，雙胎輸血綜合征者13例，有臍帶因素者11例(臍帶過度扭轉(zhuǎn)4例，臍帶繞頸3例，臍帶過細(xì)2例，胎膜早破臍帶脫垂1例，單臍動(dòng)脈1例)，胎兒畸形者5例，前置胎盤者1例，另有36例原因不明。

表1 三組新生兒死亡及接受機(jī)械通氣情況比較Tab 1 Comparation of three groups＇neonatal death and mechanical ventilation situation n(%)

3 討 論

3.1 雙胎之一宮內(nèi)死亡的相關(guān)因素

雙胎之一宮內(nèi)死亡的原因到目前為止不是特別確切，主要可能有母體并發(fā)癥或合并癥、雙胎輸血綜合征、臍帶因素、胎盤因素、胎兒畸形等。本組中，因母體因素及雙胎輸血綜合征導(dǎo)致一胎宮內(nèi)死亡者在病因明確的病例中分別占34.0%和27.7%，為主要病因。母體發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥時(shí)，常常伴有胎盤發(fā)育不良，微絨毛血管狹窄、痙攣、供血不足，嚴(yán)重者胎兒生長受限、胎兒缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡。雙胎輸血綜合征常發(fā)生于單卵雙胎，易發(fā)生供血兒宮內(nèi)死亡，即使未發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡，也可能存在供血兒重要臟器缺血損傷及受血兒高血容量血癥所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。

表2 7例死亡新生兒一般情況Tab 2 General situations of the 7 dead infants

3.2 雙胎之一宮內(nèi)死亡后對母體及存活胎兒的影響

通常認(rèn)為，胎死宮內(nèi)后，死亡胎兒及其附屬物內(nèi)的血栓、促凝血物質(zhì)可以進(jìn)入母體，造成后者凝血功能異常。但這種影響在雙胎之一宮內(nèi)死亡后并不明顯?？赡茈p胎之一宮內(nèi)死亡后胎盤血管閉塞，胎盤表面大量纖維素沉積，阻止了凝血活酶向母體及存活胎兒的釋放，因此發(fā)生DIC的危險(xiǎn)性并不大［3］。本組中，一胎宮內(nèi)死亡后期待治療時(shí)間超過3周的有29例，均未出現(xiàn)凝血功能障礙，僅1例于發(fā)現(xiàn)死胎時(shí)行凝血功能檢查符合亞急性DIC，但不伴有凝血時(shí)間的延長，其具體胎兒死亡與發(fā)現(xiàn)死胎的時(shí)間間隔不詳。

根據(jù)病因的不同，一胎宮內(nèi)死亡對存活胎兒的影響存在很大差異，由雙胎輸血綜合征造成的胎死宮內(nèi)對存活胎兒影響最大。本組中13例病例因考慮存活胎兒窘迫可能主動(dòng)終止妊娠，其中雙胎輸血綜合征4例，占所有雙胎輸血綜合征的30.1%。一胎死亡后，因死亡胎兒的胎盤無血管壓力，存活胎兒可通過吻合支丟失血液，造成貧血、血容量過低、缺氧、腦細(xì)胞受損，甚至胎死宮內(nèi)。該吻合支在一段時(shí)間后可能血栓形成、自行閉合，存活胎兒不再繼續(xù)失血，但無法判斷是否在吻合支閉合前，存活胎兒已失血過多、發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞損害。因此，應(yīng)重視對雙胎輸血綜合征的存活胎兒監(jiān)護(hù)。本組中臍帶因素、胎兒畸形等造成的一胎宮內(nèi)死亡病例共16例，除宮口已開大或疑有胎兒窘迫者均給予期待治療，活胎出生后無新生兒死亡，但2例新生兒接受機(jī)械通氣，其中1例為孕31+周考慮存活胎兒窘迫主動(dòng)終止妊娠，1例為孕27+周自然臨產(chǎn)出生的新生兒。所有成功期待治療至孕34+周以上的新生兒均未機(jī)械通氣。因此，作者認(rèn)為臍帶因素、胎兒畸形等造成的一胎宮內(nèi)死亡，對存活胎兒影響較小。因母體并發(fā)癥、合并癥引起一胎宮內(nèi)死亡，雖然兩胎兒相對獨(dú)立，影響不大，但如母體并發(fā)癥未解除，存活胎兒仍存在較高的胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。上述13例因存活胎兒窘迫可能主動(dòng)終止妊娠的病例中，母體疾病者5例，占同類病例的31.3%，其中2例新生兒出生后死亡，另有2例自然臨產(chǎn)且存在母體疾病的新生兒死亡。母體并發(fā)癥、合并癥的新生兒死亡率達(dá)25.0%。由此推斷，母體并發(fā)癥、合并癥可能是影響另一存活胎兒生存率的一個(gè)不利因素。

3.3 雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理、終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

從本研究結(jié)果中可以看出，出生孕周對新生兒預(yù)后非常重要，孕34周后出生的新生兒生存率明顯提高，且機(jī)械通氣率明顯降低。但以往因擔(dān)心一胎宮內(nèi)死亡可能導(dǎo)致母體凝血功能障礙及危及另一存活胎兒安全等風(fēng)險(xiǎn)，傾向于發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡、尤其是孕晚期發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)終止妊娠，這樣的處理常導(dǎo)致存活胎兒足月前出生，發(fā)生早產(chǎn)兒特別是遠(yuǎn)離足月早產(chǎn)兒的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。而期待治療又存在繼發(fā)母體凝血功能障礙及活胎胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇一個(gè)最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠成為了產(chǎn)科醫(yī)生的難題。該時(shí)機(jī)的選擇需綜合權(quán)衡母體安全、活胎宮內(nèi)安全及新生兒體外生存能力。根據(jù)本組中觀察結(jié)果，一胎宮內(nèi)死亡并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的母體凝血功能異常。因此，作者認(rèn)為一胎宮內(nèi)死亡對母體造成威脅的可能性較小，但仍需定期檢測凝血功能，警惕可能出現(xiàn)的凝血功能改變。母體疾病致一胎宮內(nèi)死亡者，如疾病不能解除或良好控制，則存活胎兒仍存在較大宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，如胎兒已成熟，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。即使胎兒未成熟，也應(yīng)在積極控制母體疾病的同時(shí)促胎肺成熟治療，盡早終止妊娠。因妊娠期并發(fā)癥往往出現(xiàn)于孕中晚期，此時(shí)胎兒尚未成熟，且受母體疾病影響，往往兩胎兒都存在一定程度的生長發(fā)育不良，活胎出生后死亡率較高。本組中所有因母體疾病一胎宮內(nèi)死亡后，另一胎兒均未足月娩出，娩出后新生兒死亡率在所有病因中最高，達(dá)25.0%。孕期加強(qiáng)對產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥，進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可能可以減少此類原因?qū)е碌囊惶ヌニ缹m內(nèi)、活胎娩出后死亡。雙胎輸血綜合征是一種較為特殊的病因，一胎死亡后，可能活胎通過交通支向死胎灌注血液，也可能此交通支自行閉合，活胎生長發(fā)育良好，或者前后者為一個(gè)序貫的過程，可能在此過程中已經(jīng)發(fā)生存活胎兒血容量不足、缺血缺氧、細(xì)胞不可逆損害，也可能在這些損害發(fā)生之前交通支已閉合［4］。因?yàn)闊o法準(zhǔn)確判斷孰先孰后，在一胎宮內(nèi)死亡發(fā)生于胎兒尚未成熟時(shí)，活胎宮內(nèi)安全及出生后生存能力成為一對矛盾，決定終止妊娠的時(shí)間較難。本組中，對終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇并無嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大致參考孕周、胎兒生長情況及胎兒監(jiān)護(hù)情況、母體情況，決定何時(shí)終止。13例病例中1例新生兒死亡，該新生兒于孕32周時(shí)娩出，距發(fā)現(xiàn)一胎死亡2 d，出生時(shí)存在貧血，原因可能為此前所述的血液通過交通支灌注至死胎。國外有報(bào)道稱可以通過超聲技術(shù)判斷胎兒貧血狀態(tài)，可以借助這項(xiàng)技術(shù)實(shí)施宮內(nèi)輸血，但這項(xiàng)技術(shù)也不能識別是否胎兒已發(fā)生缺血性損害［4］，不能成為決定終止妊娠時(shí)機(jī)的可靠依據(jù)。對于此類病例，可能盡早終止妊娠可以減少宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也需考慮新生兒出生后的生存機(jī)率。本組資料中，由臍帶因素、胎兒畸形導(dǎo)致一胎宮內(nèi)死亡后，有2例在期待治療過程中因自覺胎動(dòng)減少或胎心監(jiān)護(hù)異常考慮胎兒窘迫可能而主動(dòng)終止妊娠，新生兒均存活，其余病例中活胎宮內(nèi)情況良好，亦無新生兒出生后死亡。因此，此類病例可嚴(yán)密監(jiān)測胎心胎動(dòng)、胎兒生長情況等，期待治療至孕30周以上、胎兒接近成熟后終止妊娠以提高新生兒生存率。如胎兒情況良好，可考慮延遲至孕34周以上終止妊娠，減少早產(chǎn)兒呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也可節(jié)約大量的醫(yī)療資源。但因各級醫(yī)院救治早產(chǎn)兒的水平存在較大差異，具體還需結(jié)合本地區(qū)情況。

終止妊娠的方式可選擇剖宮產(chǎn)或平產(chǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，死胎經(jīng)陰道分娩可能容易造成壞死分解物質(zhì)進(jìn)入母體，故應(yīng)采用剖宮產(chǎn)終止妊娠［5］。但本組中13例平產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后均情況良好，無特殊不適。且以不同終止妊娠方式分為兩組，檢驗(yàn)兩組間新生兒出生孕周相同，比較兩組新生兒死亡率差異無顯著性意義(P＞0.05)。因此，本研究認(rèn)為分娩方式的選擇可根據(jù)產(chǎn)科情況結(jié)合孕婦及家屬意見決定。

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Reason and clinical procedure approach of one twin’s intrauterine death

SUN Xi- wen1，LIN Kai- qing2
(1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University College of Medicine at Binjiang，Hangzhou310000，China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Women＇s Hospital School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou310000，China)

Abstract:［Objective］To evaluate the best time point for the termination of pregnancy after one twin＇s intrauterine death while the other one stays alive.［Methods］From January 2000 to July 2010，a total of 82 cases of one twin＇s intrauterine death were collected from Women’s Hospital School of Medicine，Zhejiang University.These cases were divided into the group A，B，C while the time of the termination of pregnancy was ＜30 weeks，between 30 to 34 weeks or≥34 weeks respectively.The situations of gravida and the survival twin after one twin＇s intrauterine death，and the prognosis of neonatal outcome in the near future were analyzed according to different timing of the termination of pregnancy period retrospectively.［Results］One gravida in 82 cases developed into subacute DIC，others had not appeared coagulopathy.Neonatal mortality was 25.0%(4 in 16)in patients with maternal＇s complication，7.7%(1 in 13)in twin - to - twin transfusion syndrome，and 5.6%(2 in 36)in unknown origin.There were significant differences between the first one and the others.As to the neonatal mortality，Group A was 50.0%(4/8)，Group B was 6.5%(2/31)，and Group C was 2.3%(1/43).There were significant differences between group A and B，group A and C(P＜0.05)，while no significant difference between group B and C.Neonatal mortality was not significant different between C - S and normal delivery group.［Conclusions］Intrauterine death of one twin has little impact on the gravida，and its influence on the survival fetus is cause - related.If the maternal＇s and survival fetal＇s situations are both well，as to the current rescuing capacity of the newborn，prolonging the gestational age as long as possible has a positive impact on improving the near prognosis of the living twin infant.Mode of delivery does not affect neonatal near outcome.

Key words:twins;intrauterine death;expectant

R714.43

A

1671-7295(2011)05-0466-04

2011-07-05;

2011-08-27

孫希文(1982-)，女，江蘇盱眙人，住院醫(yī)師，碩士。E-mail:ssxxww123@sina.com

林開清，副主任醫(yī)師。E-mail:Kaiqinglin2006@sina.com