董雅萌，單鉅潮，蔣 虹

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西咸陽712200)

開放式乳突根治術(shù)是治療膽脂瘤型中耳炎的常用術(shù)式，其特點是開放乳突氣房、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁，使鼓竇、上鼓室及乳突一體化，便于清除病灶，易于術(shù)后引流及換藥觀察。但由于手術(shù)遺留的根治腔較大，耳道口相對狹窄，上皮化時間長，易堆積痂皮及繼發(fā)感染。為解決上述問題，根據(jù)Portmann［1］耳甲腔成形術(shù)及縮小乳突腔的理論，2000～2007年，我們對54例膽脂瘤型中耳炎患者采用開放式乳突根治術(shù)聯(lián)合耳甲腔成形和乳突腔填充術(shù)進行治療，并對療效進行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組54例患者中，男39例，女15例;年齡13～65歲;病程2～38 a。均為單側(cè)發(fā)病。癥狀主要為耳流膿伴聽力下降，其中49例鼓膜松弛部穿孔。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、顳骨薄層CT掃描及術(shù)中探查結(jié)果，本組均明確診斷為膽脂瘤型中耳炎。其中并發(fā)腦膜炎2例、迷路瘺管(為骨性水平半規(guī)管破壞)1例、面神經(jīng)暴露5例、耳后瘺道形成2例。

1．2 手術(shù)方法 取耳后切口(耳后形成瘺道者取耳內(nèi)切口)，切開皮膚、皮下組織，不切透骨膜，向前掀起耳廓至骨性外耳道口后壁，保留乳突表面的軟組織。以骨性外耳道口為前界，切口緣為后界，上界可根據(jù)術(shù)后乳突腔的大小決定是否包括顳肌，下方乳突處保留，形成蒂在下方乳突尖的肌骨膜瓣。暴露乳突及外耳道上三角，自篩區(qū)進入，保留用電鉆磨下的健康骨皮質(zhì)骨粉，乳突腔輪廓化，開放鼓竇，磨薄外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁。經(jīng)鼓竇入口向前上方開放上鼓室，清除病灶，斷橋，修平面神經(jīng)嵴，探查聽骨，決定是否行聽骨鏈重建。徹底清除病灶后剪開外耳道后壁皮瓣，向后翻皮瓣使之覆蓋面神經(jīng)嵴及乳突腔。于耳甲腔內(nèi)側(cè)9點鐘方向作3～5 mm切口，剪開肌骨膜瓣，分離切口邊緣皮膚，暴露耳甲腔軟骨，剪去兩側(cè)部分軟骨(寬2～3 mm)，軟骨去除量根據(jù)術(shù)腔大小來定，以容納食指尖為宜(外耳道口直徑約1．5 cm，術(shù)后收縮后至少1．0 cm)。將切開的耳甲腔皮瓣修薄，用腸線將皮膚向內(nèi)翻拉，上下方縫合固定。沖洗術(shù)腔，用保留的骨粉充填上鼓室，消除上鼓室隱窩，并使內(nèi)壁與上壁之間呈現(xiàn)平滑的斜坡狀。有半規(guī)管瘺和面神經(jīng)裸露者，在確定病灶已徹底清除后，表面先覆蓋一層顳肌筋膜再覆蓋骨粉。用顳肌筋膜以內(nèi)置法修補鼓膜，根據(jù)聽骨破壞情況決定是否行聽骨鏈重建。將已備好的肌骨膜瓣修整后放入乳突腔。肌骨膜瓣不夠者可用修剪外耳道后壁皮瓣時剪下的結(jié)締組織;先去除軟骨，用鋏夾夾薄結(jié)締組織，然后將其覆蓋乳突腔，耳腦膠固定，表面覆蓋抗生素明膠海綿。碘仿紗條填塞術(shù)腔及外耳道口。分層縫合切口。術(shù)后7 d拆線，12 d開始拔除外耳道及乳突腔的碘仿紗條，再逐步去除明膠海綿，根據(jù)術(shù)腔滲液的多少可用林可霉素+地塞米松小紗條術(shù)腔換藥。

1．3 隨訪 患者術(shù)后按時換藥，觀察切口愈合及術(shù)腔上皮化情況、干耳的時間、耳道口大小、有無軟骨膜炎、乳突腔滲出多少及肉芽生長情況、有無膽脂瘤復發(fā)等。術(shù)腔干耳的標準:術(shù)腔無分泌物。術(shù)腔上皮化標準:臨床檢查術(shù)腔無分泌物，無骨質(zhì)外露，且被覆上皮表面光滑［2］。

2 結(jié)果

54例患者術(shù)后干耳時間為15～20 d，術(shù)腔上皮化時間為25～31 d。術(shù)后隨訪2～8 a，均干耳，無耳廓軟骨膜炎，無耳道口狹窄，無頭暈耳鳴。

3 討論

治療膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)方式有閉合式和開放式兩種。閉合式手術(shù)雖然更符合外耳和中耳的解剖與生理特征，但容易發(fā)生膽脂瘤殘留及復發(fā)。目前臨床上主要采用開放式乳突根治并鼓室成形術(shù)。開放式乳突根治術(shù)如何在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上提高患者聽力及縮短干耳時間是耳科醫(yī)師所關(guān)注的。術(shù)后遺留一個大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔與外界的氣體交換困難，因而乳突腔容易發(fā)生感染，致術(shù)腔痂皮堆積、肉芽生長、膽脂瘤復發(fā)等;外耳道口狹小，給術(shù)后觀察、換藥帶來不便。有學者［3，4］通過長期臨床實踐得出一條基本定律，即只要控制好中耳乳突術(shù)腔的氣流量(V)和接觸氣流的術(shù)腔面積(S)的比值，就能有效預(yù)防術(shù)后膽脂瘤復發(fā)。可通過耳甲腔成形術(shù)控制V，可借封閉術(shù)腔來減小S，使原有的口小底大的術(shù)腔變?yōu)閮?nèi)外大小基本一致的術(shù)腔，這不但能增加術(shù)腔的通氣量，也有利于術(shù)后引流通暢，術(shù)后檢查時可一目了然。但在作耳甲腔成形術(shù)時，也不要使耳道口過大，否則造成過度通氣，空氣可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈、耳鳴等癥狀，同時耳道口過大也影響美觀，一般術(shù)中外耳道口以容納示指尖為宜(直徑約為1．5 cm)，術(shù)后收縮后至少1．0 cm。

填充乳突腔的材料有多種:肌肉和脂肪組織，軟骨，乳突骨皮質(zhì)骨粉，自體髂骨及骨粉，羥基磷灰石(HA)三鈣磷酸鹽(TCP)等?？拙S佳等［5］設(shè)計了擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣—外耳道皮瓣復合瓣結(jié)合自體乳突皮質(zhì)健康骨粉填塞乳突術(shù)腔，可提供充足的血供并達足夠的覆蓋率，無填充物回縮、吸收及脫出等現(xiàn)象。在本組患者中，我們收集患者乳突骨皮質(zhì)骨粉作為乳突填充材料，取材方便，無排異反應(yīng)，術(shù)后易與自身組織親和骨化。耳甲腔成形術(shù)中去除的軟骨也可作為填充材料。劉陽等［6］報道，在分期鼓室成形術(shù)的二期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，用骨粉封閉的上鼓室、鼓竇、乳突處骨化良好，已形成新骨。蒂在下方乳突尖處的肌骨膜瓣制作簡單，可以覆蓋住骨粉，從而保證骨粉的血供。肌骨膜瓣不夠時可用顳肌筋膜覆蓋剩余的術(shù)腔，從而保證整個術(shù)腔全被覆蓋，不使骨面暴露。

中耳炎手術(shù)的目的是清除病灶，制作一個干燥的具有自潔功能的大耳道，重建中耳乳突的含氣腔及中耳傳音結(jié)構(gòu)。前兩個目的是使患者獲得干耳，后兩個目的是提高患者聽力。干耳是恢復聽力的前提和保障。因此，提高術(shù)后干耳率及縮短干耳時間對中耳炎手術(shù)來說至關(guān)重要。本資料顯示，對膽脂瘤型中耳炎患者施行開放式乳突根治術(shù)，同時行耳甲腔成形及乳突腔填充術(shù)，術(shù)后術(shù)腔上皮化迅速，干耳快。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①術(shù)中清除病灶要徹底。乳突根治術(shù)后能否盡快干耳，與諸多因素有關(guān)，其中病變清除不徹底是術(shù)后不干耳的主要原因之一。鼓室竇、面神經(jīng)隱窩、聽骨鏈周圍、上鼓室前隱窩、乳突氣房中存在的病變?nèi)缥茨軓氐浊宄?，不僅會影響術(shù)后干耳，還可能導致膽脂瘤復發(fā)。②耳甲腔成形時外耳道口不能過大，要注意無菌操作，去除耳甲腔軟骨要充分，向內(nèi)翻拉縫合皮膚時包住軟骨，不要讓軟骨外露，否則容易引起耳廓軟骨膜炎。③收集骨粉時不要混入膽脂瘤上皮。填充上鼓室、鼓竇時采取筋膜—骨粉—筋膜的“三明治”式充填，做到無骨粉暴露。④向后覆蓋面神經(jīng)嵴的外耳道皮瓣要盡量修薄，軟骨要去除，植入健康的薄皮瓣時要鋪平，不要形成皺褶。⑤術(shù)后換藥時，紗條抽取后，根據(jù)滲液的多少，術(shù)腔可用林可霉素+地塞米松小紗條填塞，可有效控制感染，減少滲出，加快干耳。清理術(shù)腔分泌物及殘留敷料線頭。發(fā)現(xiàn)有皮片卷曲，應(yīng)填入紗條壓迫皮片。分泌物較少時不必清洗過勤，以防止破壞愈合過程中形成的凝固膜。如果術(shù)腔肉芽組織增生過度，應(yīng)予以切除，也可將5-FU或高滲鹽水棉片貼敷于術(shù)腔，也可直接用5-FU或高滲鹽涂布術(shù)腔，以防止肉芽組織過度生長。

［1］Portmann M．Meatoplasty and conchoplasty in cases of open technique［J］．Laryngoscope，1983，93(4):520-522．

［2］劉蓓，朱習平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在開放式乳突手術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(13):596-597．

［3］程華青譯．耳顯微外科手術(shù)學［M］．昆明:云南科學技術(shù)出版社，1988:49-56．

［4］Portmann M，Portmann D．Management of open and closed cavities in otology［J］．Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，1990，111(2):181-183．

［5］孔維佳，汪吉寶，張甦琳．擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣—耳道皮瓣復合瓣開放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(7):487．

［6］劉陽，孫建軍，林勇生．保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(IBM)遠期療效與相關(guān)技術(shù)再探討［J］．中華耳科學雜志，2007，5(2):148-151．