劉芙蓉，佟 飛，張?zhí)烀?/p>

(1邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001;2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

患者女，82歲。因糖尿病引起右足第二趾變黑破潰1個月入院。既往因肺結(jié)核行左肺葉切除術(shù)。入院查體:痛苦面容，左肺呼吸音弱，雙肺可聞及細(xì)濕羅音，右足第二趾變黑，前足足底皮膚變黑破潰，表面有膿性分泌物，周圍紅腫，未觸及足背動脈搏動，右足趾端發(fā)紫、足趾活動差。查心臟超聲示EF 47%，二尖瓣少量返流;BNP 259 pg/ml;PaO268.7 mmHg;肺CT示肺部滲出性改變。診斷為“糖尿病，壞疽”于入院第2天行右下肢截肢術(shù)，術(shù)中給予氯胺酮60 mg、芬太尼0.02 mg和1%丙泊酚5 ml，其中氯胺酮分三次給藥，最后一次給藥為手術(shù)結(jié)束前。術(shù)畢15 min后患者出現(xiàn)大汗、譫妄、言語混亂，監(jiān)護(hù)示血氧飽和度約83%，心率130～140次/min，呼吸 20 ～22 次/min，血壓 130/78 mmHg。查體見面色蒼白，左肺呼吸音弱，雙肺可聞及細(xì)濕羅音，較術(shù)前無明顯變化，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢涼。立即測血糖7.9 mmol/L，改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩吸氧，并予積極補(bǔ)液及對癥治療，2 h后患者大汗?jié)u止，上述癥狀緩解。

討論:本例患者術(shù)后出現(xiàn)大汗、譫妄、言語混亂，查體見面色蒼白、四肢涼，血氧飽和度低，一度心率快，經(jīng)血糖檢測排除低血糖;而患者無明顯呼吸困難，能平臥，術(shù)前術(shù)后兩肺查體無明顯變化，且經(jīng)積極補(bǔ)液治療、面罩吸氧后血氧飽和度升高，心率恢復(fù)正常，尿量增加，血壓始終平穩(wěn)，不支持心功能不全。因此考慮與氯胺酮引起的精神癥狀及興奮交感神經(jīng)的作用有關(guān)。氯胺酮是靜脈全麻藥，常在麻醉恢復(fù)期引起幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，還可在術(shù)中出現(xiàn)淚液、唾液分泌增多，血壓升高，偶見不能自控的肌肉收縮和呼吸抑制或暫停、喉痙攣及氣管痙攣等現(xiàn)象。但大汗不止、心率快、四肢涼等癥狀尚未見報道。該患者手術(shù)全過程氯胺酮僅用了60 mg，低于所規(guī)定劑量，但仍出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，考慮與老年人藥物代謝緩慢有關(guān)。該患者氯胺酮分三次給藥，最后一次給藥為手術(shù)結(jié)束后，結(jié)合其血藥濃度高峰為2～11 min，半衰期為2～3 h，考慮一過性血藥濃度高峰也可能是導(dǎo)致該患者不良反應(yīng)的重要原因。提醒我們對老年患者用藥時不僅要考慮藥物的種類、總劑量、單次劑量、藥物之間的協(xié)同作用，還要考慮給藥方式和途徑。