鄭興武

（南昌市江紡醫(yī)院骨科，南昌 330039）

南昌市江紡醫(yī)院2005年5月至2010年11月使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨骨折46例，其中39例經(jīng)閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，7例因骨折粉碎嚴(yán)重骨片嵌頓而行小切口復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男22例，女24例，年齡17～72歲，平均43.2歲。閉合骨折39例，開放骨折7例。骨折分型：?jiǎn)渭儥M形、斜形、螺旋形骨折36例；粉碎性骨折10例，多段粉碎性骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～10d。

1.2 手術(shù)時(shí)間

閉合性骨折一般在傷后1～2d腫脹不重者，或傷后5～7d腫脹逐步消退后；開放性骨折經(jīng)早期清創(chuàng)后5～7d確無感染跡象者可考慮行交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.3 手術(shù)方法

1）麻醉：一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。于大腿上段綁止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。2）切口：取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱切口約5cm，切開皮膚及髕韌帶，顯露脛骨平臺(tái)下方斜坡（進(jìn)釘點(diǎn)）。然后外旋、外展髖關(guān)節(jié)，屈膝90°，將患肢置于健肢上。3）復(fù)位：一助手前臂置于膝關(guān)節(jié)屈側(cè)，另一助手握住踝關(guān)節(jié)行對(duì)抗?fàn)恳中g(shù)者根據(jù)骨折情況進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)以脛骨嵴為參照，如對(duì)位對(duì)線良好，下肢力線正常，斷端無成角及旋轉(zhuǎn)移位，說明復(fù)位成功。此時(shí)，2位助手繼續(xù)維持對(duì)抗?fàn)恳扒?0°，術(shù)者則以兩拇指或大魚際擠壓骨折遠(yuǎn)近端維持骨折復(fù)位狀態(tài)。4）擴(kuò)髓插釘：在維持復(fù)位狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)側(cè)助手以開口器于進(jìn)釘點(diǎn)開口，取8mm手動(dòng)擴(kuò)髓器經(jīng)進(jìn)釘點(diǎn)向髓腔遠(yuǎn)端插入，擴(kuò)髓器插至骨折斷端時(shí)注意體會(huì)擴(kuò)髓器是否進(jìn)入遠(yuǎn)斷端，如未進(jìn)入則退回檢查骨折的復(fù)位情況是否移位并及時(shí)調(diào)整，再緩慢插入擴(kuò)髓器進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔及干骺端，繼續(xù)維持復(fù)位，退出擴(kuò)髓器并間隔1mm增加擴(kuò)髓器直徑，根據(jù)擴(kuò)髓時(shí)有無阻力及阻力大小，阻力過大或聽到擴(kuò)皮質(zhì)骨時(shí)的響聲則不強(qiáng)行擴(kuò)髓，一般擴(kuò)髓至10～11mm，然后根據(jù)擴(kuò)髓器進(jìn)入深度及直徑確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度直徑，選好髓內(nèi)釘后拔出擴(kuò)髓器并插入髓內(nèi)釘。經(jīng)術(shù)中C臂透視證實(shí)髓內(nèi)釘在位，骨折復(fù)位滿意后，松開牽引改屈髖屈膝位將足平放于手術(shù)臺(tái)上，在瞄準(zhǔn)器的指引下先鎖人遠(yuǎn)端鎖釘再次透視確定鎖釘是否鎖入釘孔、骨折端是否需要嵌插，再鎖入近端鎖釘，去除瞄準(zhǔn)器安裝尾釘。5）清潔切口并常規(guī)縫合切口。

2 結(jié)果

本組病例除7例閉合穿釘失敗，改行小切口切開復(fù)位開放穿釘成功，其余39例均經(jīng)閉合穿釘固定成功，手術(shù)時(shí)間60～120min，術(shù)中出血50～100mL，術(shù)后測(cè)量患肢無短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。平均住院12d。術(shù)后第2天一般就可練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)功能及不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后2個(gè)月常規(guī)拆除遠(yuǎn)端鎖釘改為動(dòng)力固定，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月骨折均為一期愈合，無關(guān)節(jié)功能障礙及斷釘現(xiàn)象。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘有以下優(yōu)勢(shì)：1）可閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，創(chuàng)傷??；2）抗旋轉(zhuǎn)、短縮能力強(qiáng)，不易移位；3）彈性中心固定，應(yīng)力遮擋小，并發(fā)癥少，骨愈合率高；4）固定可靠，可早期功能鍛煉，功能恢復(fù)快；5）感染率低。這些優(yōu)點(diǎn)使得交鎖釘?shù)靡詮V泛應(yīng)用[1]。

閉合穿釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：交鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的初衷即為閉合穿釘內(nèi)固定，其避免了開放手術(shù)因骨折端血腫的清除、骨膜的剝離所導(dǎo)致的骨折端血運(yùn)的破壞，有利于骨折的愈合。尤其是目前骨折的治療原則由AO向BO轉(zhuǎn)變，BO原則即生物學(xué)固定原則，最大限度的保留骨折端的血運(yùn)，有利于骨折生長，而并不是一味的強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。骨折形成的血腫含有較多的生長因子，尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，高濃度的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子刺激并誘導(dǎo)新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周圍組織向骨折端血腫的方向生長，具有內(nèi)在血管作用。

是否需要擴(kuò)髓目前意見并未完全統(tǒng)一。主張擴(kuò)髓者認(rèn)為擴(kuò)髓后主釘與髓腔接觸面積增大，更匹配，提高了固定的穩(wěn)定性，擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器可將骨碎屑帶至骨折端起到自體植骨的作用。主張非擴(kuò)髓者認(rèn)為不擴(kuò)髓對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)破壞干擾小，兼有外固定支架及髓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，利于骨折愈合，也有人報(bào)告擴(kuò)髓與否對(duì)骨折愈合時(shí)間及愈合率均無影響，感染率及骨筋膜室綜合征的發(fā)生率無明顯區(qū)別[2]。文獻(xiàn)[3]還報(bào)道直徑10mm較直徑9mm的髓內(nèi)釘強(qiáng)度增加30%，擴(kuò)髓后的骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨的形成，有利于骨折的愈合。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為擴(kuò)髓造成髓內(nèi)血管破壞系一過性的、暫時(shí)的，術(shù)后能迅速恢復(fù)，不影響骨折愈合，一般6～8周內(nèi)即可重建骨皮質(zhì)血運(yùn)。筆者認(rèn)為采用手動(dòng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至髓腔適當(dāng)大小即可，不應(yīng)強(qiáng)行擴(kuò)髓以造成骨干劈裂或皮質(zhì)過薄，影響術(shù)后骨折固定強(qiáng)度。

通過對(duì)本院46例脛骨骨折行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的病例進(jìn)行總結(jié)，得出以下經(jīng)驗(yàn)：選用術(shù)者手法牽引復(fù)位，可以靈活掌握隨時(shí)調(diào)整復(fù)位方向。手法復(fù)位中以脛骨嵴為復(fù)位參考依據(jù)，如摸及脛骨嵴位于一條直線上且下肢力線正常無成角畸形，及旋轉(zhuǎn)移位，則說明骨折基本復(fù)位。術(shù)中牽引者必須注意持續(xù)用力，復(fù)位者復(fù)位后必須以雙手握住遠(yuǎn)近端并以兩拇指擠壓骨折兩斷端維持有效復(fù)位直至穿釘成功。在擴(kuò)髓時(shí)要輕柔，切忌盲目、粗暴、反復(fù)、多次穿插，造成骨間及脛后血管神經(jīng)損傷，軟組織損傷出血，增加術(shù)后并發(fā)癥。如術(shù)中插釘困難則及時(shí)C臂透視查看，調(diào)整復(fù)位。閉合插釘失敗的可及時(shí)小切口切開復(fù)位再行擴(kuò)髓插釘。不追求閉合手術(shù)率。術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器以1mm遞增，擴(kuò)髓中如遇阻力過大或聽到鉸到骨皮質(zhì)的聲音則不必強(qiáng)行擴(kuò)髓，以防造成骨質(zhì)劈裂以及骨皮質(zhì)過薄影響術(shù)后固定強(qiáng)度。術(shù)中注意對(duì)位對(duì)線及肢體長度，有無旋轉(zhuǎn)移位，成角畸形并及時(shí)糾正。術(shù)后2個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況及時(shí)改動(dòng)力固定，以利骨折愈合。

總之，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，符合生物力學(xué)接骨要求，術(shù)中出血少，感染率低，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，骨折愈合率高，患者滿意度高。

[1] 徐云欽，馮水云，梁再躍，等.三種內(nèi)固定在股骨干骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（4）：316-317.

[2] 楊雍，劉長貴.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13（5）：271-273.

[3] 高堂成，張春才，王家林，等.靜力型交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療下肢骨干骨折延遲愈合[J].臨床骨科雜志，2003，6（4）：314-316.