張俊紅

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科，鄭州450003）

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門(mén)診患者常見(jiàn)的就診理由之一。雖然慢性咳嗽不是危及患者生命的重大疾病，但許多患者病程長(zhǎng)，咳嗽癥狀重，就診次數(shù)多，加重患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其正常的工作和生活。自從1981年R.S.Irwin等［1］首先提出慢性咳嗽的病因解剖學(xué)診斷程序，慢性咳嗽的診斷和治療越來(lái)越受到人們的重視。筆者對(duì)河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年2月至2010年4月收治的80例慢性咳嗽患者進(jìn)行研究，探討慢性咳嗽的臨床診斷和病因分布。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例慢性咳嗽患者，男32例，女48例，平均年齡43歲（15～72歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）咳嗽為唯一或主要癥狀；2）咳嗽時(shí)間≥8周；3）查體心肺無(wú)陽(yáng)性體征；4）胸片檢查無(wú)明顯異常；5）非吸煙者；6）近8周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染或感染8周后仍咳嗽者。

1.2 診斷方法

參照文獻(xiàn)［1－2］診斷方法。1）詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體；2）胸部X線正側(cè)位片，查外周血常規(guī)；3）誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查；4）肺通氣功能＋激發(fā)試驗(yàn)；5）血嗜酸粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)，變應(yīng)原皮試，過(guò)敏原檢查；6）根據(jù)以上信息作出初步診斷，并進(jìn)行病因治療；7）如仍不能作出診斷或初步治療無(wú)效，選擇性進(jìn)行以下檢查，包括鼻竇X線平片或CT檢查、胸部HRCT檢查、24h食道pH測(cè)定、纖維支氣管鏡檢查、鼻咽鏡檢查等；8）根據(jù)檢查結(jié)果和治療反應(yīng)確立病因診斷。

1.3 隨訪

通過(guò)門(mén)診預(yù)約就診，每周隨訪1次，記錄患者咳嗽癥狀的變化和治療反應(yīng)，直至咳嗽消失或病因不能明確。

2 結(jié)果

80例患者中咳嗽變異性哮喘（CVA）20例（25.0%），鼻后滴漏綜合征（PNDS）14例（17.5%），胃食管反流性疾?。℅ERC）11例（13.7%），嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎（EB）9例（11.2%），ACEI誘發(fā)的咳嗽8例（10.0%），病因不清7例（8.7%），AC 5例（6.2%），左心功能不全3例（3.7%），支氣管結(jié)核1例（1.2%），支氣管擴(kuò)張l例（1.2%），支氣管肺癌1例（1.2%）。經(jīng)特異性治療后35例（43.7%）患者癥狀消失，38例（47.5%）患者癥狀明顯緩解，7例（8.7%）患者癥狀未能緩解。

3 討論

國(guó)外大量研究顯示，CVA、PNDS和GERC是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，由于這3種疾病?；旌洗嬖?，有學(xué)者稱之為慢性咳嗽的三聯(lián)征［3－4］。國(guó)內(nèi)報(bào)道與國(guó)外有所差別，常見(jiàn)病因依次為CVA、PNDS和EB。馬洪明等［5］對(duì)廣州地區(qū)慢性咳嗽病因分析研究所示，CVA 占27.9%，PNDS占25%，EB 占15.1%，GERC占14%，雙病因占7%，病因不明占10%。而在本研究中，引起慢性咳嗽的前3位因素分別是CVA、PNDS、GERC，與歐美相關(guān)報(bào)道［3－4］一致，與國(guó)內(nèi)報(bào)道［5］有一定的差異。

CVA在本組患者中例數(shù)最多，占25.0%。CVA是一種以長(zhǎng)期慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型的哮喘，表現(xiàn)為持續(xù)的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，其氣道痙攣發(fā)生于末梢氣道，無(wú)或很少聞及哮鳴音，CVA發(fā)病的關(guān)鍵因素是患者的特應(yīng)性素質(zhì)和其氣道對(duì)變應(yīng)原的敏感性和反應(yīng)性增高。吸入冷空氣、異味、運(yùn)動(dòng)等可誘發(fā)或加劇本病，CVA如不積極治療，數(shù)月或數(shù)年后可表現(xiàn)典型的哮喘癥狀［6］，近年由于對(duì)CVA認(rèn)識(shí)的不斷提高及支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)廣泛推廣，越來(lái)越多的人被診斷為CVA。

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，PNDS是引起慢性咳嗽的重要原因之一，但因?yàn)樗皇仟?dú)立性疾病，同時(shí)沒(méi)有明確的病變范圍，臨床醫(yī)師往往認(rèn)識(shí)不足［7］。因此，慢性咳嗽患者有鼻部疾病癥狀，如流涕、鼻塞、頭痛等或疑有鼻腔、鼻竇病變時(shí)，應(yīng)到耳鼻咽喉科就診，進(jìn)行鼻腔、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT等檢查，以明確診斷后及時(shí)治療。

GERC是1962年 A.J.Ing等［8］提出的引起慢性咳嗽的最新病因之一。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)GERC在慢性咳嗽病因中所占比例均不一致。歐美的相關(guān)報(bào)道，GERC所占比例較大，高達(dá)20%～40%［9］。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道為2%～14%［5－6］。分析其差別可能與人種、飲食、環(huán)境不同有關(guān)。本研究中GERC所占比例為13.7%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［5－6］基本一致。

1989年P(guān).G.Gibson等［10］首先提出EB是引起慢性咳嗽的一個(gè)重要原因之一。EB作為慢性咳嗽的一個(gè)單獨(dú)病因，在本研究中它所占的比例為11.2%。

ACEI類(lèi)藥物的不良反應(yīng)之一就是引起咳嗽，A.Mooraki等［11］研究了611例服用ACEI的高血壓患者，咳嗽的發(fā)生率約為10.6%。其機(jī)制是ACEI除抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶外，還抑制緩激肽及其他參與炎癥反應(yīng)的肽類(lèi)物質(zhì)的分解，這些炎癥介質(zhì)積聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此類(lèi)患者被誤診的原因，與醫(yī)生對(duì)ACEI類(lèi)藥物缺乏了解和忽視患者的病史有關(guān)。

總之，慢性咳嗽的病因較為復(fù)雜，常常是多因素作用的結(jié)果，它不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，還與耳鼻喉、消化、心血管系統(tǒng)疾病等有關(guān)。提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，重視病史采集，有針對(duì)性進(jìn)行輔助檢查和特異性治療，根據(jù)療效進(jìn)一步明確診斷，在慢性咳嗽的診治中起著至關(guān)重要的作用。

［1］ Irwin R S，Corrao W M，Pratter M R.Chronic persistent cough in the adult：the spectrum and frequency of cause and successful out－come of specific therapy［J］.Am Rev Respir Dis，1981，123：413－417.

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