黃雪會，楊 明，陳 曉，柳 濤

（南昌大學第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006）

全世界每年近五百萬新生兒死亡中，約19%為出生時窒息［1］。我國每年活產(chǎn)嬰1 800～2 000萬，圍產(chǎn)期窒息缺氧發(fā)生率為13.6%［2］。新生兒缺氧缺 血 性 腦 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期缺氧所致的顱腦損傷，是新生兒死亡和嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要原因，可引起腦癱、癲、智力低下等后遺癥，給家庭、社會帶來沉重的負擔。有研究發(fā)現(xiàn)，HIE的治療時間窗是生后3～6h［3］。目前診斷HIE的主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，但臨床癥狀的出現(xiàn)多在出生6h以后，而神經(jīng)保護措施應在缺氧缺血后早期（6h內）應用才能減少遲發(fā)型神經(jīng)元死亡或細胞凋亡［4－5］。因此，及時識別窒息后有腦損傷的患兒并早期干預十分重要，對減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、提高人口素質、減輕家庭及社會負擔具有重要的意義。

目前對新生兒腦功能評估方法有：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭顱CT、MRI、顱內壓測定（ICP）、腦電圖（EEG）、振幅整合腦電圖（aEEG）等。TCD是測定顱內動脈或靜脈的血流速度，反映腦供血情況。P.Eken等［6］通過測定HIE患兒TCD的阻力指數(shù)（RI），發(fā)現(xiàn)RI異常多發(fā)生在生后12～24h內，認為TCD對早期診斷的價值不大；CT一般以生后4～7d為宜，不能作床旁檢查，有一定量的放射線，且要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關的正常低密度現(xiàn)象；MRI對缺血腦組織的診斷較CT敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號，但檢查所需時間長、噪聲大、檢查費用高，不能床邊應用，不適于危重患兒；ICP是通過顱內壓變化間接反映腦功能，但為有創(chuàng)檢查；EEG可以無創(chuàng)、直接、敏感的反映腦損傷程度，但與aEEG相比，EEG振幅低，常被生物或非生物的偽跡干擾，且難于解讀，需特殊訓練的醫(yī)生，無法在ICU內隨時進行。目前已有多項研究表明，aEEG和常規(guī)EEG之間一致性良好，且對新生兒腦損傷早期診斷及預后判斷敏感度更好［7－9］?，F(xiàn)就aEEG基本內容及其臨床應用等作一綜述。

1 aEEG概況

1.1 aEEG定義及研究發(fā)展

aEEG是腦電圖連續(xù)記錄的簡化形式，主要反映EEG幅度變化信息，常用于表示腦功能監(jiān)測儀的輸出結果。aEEG初期主要應用于成年人，20世紀80年代中期，瑞典和荷蘭的科研人員開始將其應用于新生兒［10－11］。隨著計算機技術的發(fā)展，aEEG逐漸實現(xiàn)振幅帶與原始腦電間的即時轉換，更便于臨床應用和分析。近年來，aEEG逐漸成為神經(jīng)電生理學領域的研究熱點，也被兒科醫(yī)生所關注，在評估新生兒腦功能狀態(tài)、腦損傷的診斷及預后的判斷、腦發(fā)育成熟度等方面具有很好的價值。

1.2 aEEG的優(yōu)點

與常規(guī)EEG相比，aEEG有以下優(yōu)點：1）aEEG電極少，便于長時間記錄，尤其適用于新生兒重癥監(jiān)護室中高危新生兒的床旁腦功能監(jiān)測；2）aEEG操作方便、圖形直觀、容易分析。在國外已用于足月HIE新生兒的監(jiān)測，認為對HIE的早期診斷和神經(jīng)發(fā)育預后預測有重要價值［7－8］。L.F.Shalak等［7］發(fā)現(xiàn)，aEEG結合早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可提高預測窒息足月新生兒HIE的嚴重程度的準確性。M.C.Toet等［8］對73例窒息新生兒在生后3h和6h的aEEG進行了研究，并在生存者生后18～24個月進行隨訪，發(fā)現(xiàn)早期aEEG異常可作為窒息新生兒HIE的敏感指標，aEEG背景對預后判斷的準確性高。劉登禮等［9］對34例缺氧缺血性腦病新生兒生后12h內描記aEEG，提示aEEG可以用來預測HIE病變程度的輕重。以上研究顯示，aEEG對新生兒腦損傷早期診斷及預后判斷敏感度好、準確性高。

1.3 aEEG波形的獲取

aEEG通過雙極導聯(lián)采集單通道的腦電信號，具體的獲取流程：1）獲取信號。單導聯(lián)aEEG由安放在雙頂骨處的一對電極獲取信號。將aEEG的測量電極安放在雙側頂骨處，即P3－4，因此處是大腦中、后動脈灌注的邊緣帶，對缺氧缺血極為敏感。2）放大信號（濾波為2～20Hz）。濾波的主要目的是消除因流汗、肌肉活動、電干擾等引起的偽跡。3）記錄信號。腦電信號以半對數(shù)形式輸出在記錄紙上（0～100μV ），走紙速度為6cm·h－1。由于走紙速度慢，相鄰波形相互疊加、整合，表現(xiàn)為寬窄相間的波譜帶。通過上述過程，得到的結果代表腦電背景整體活動情況的波譜帶信號。

N.A.Nageeb等［12］以背景活動將新生兒aEEG分為3種。1）正常：腦電活動振幅波譜帶上邊界＞10μV，下邊界＞5μV；2）輕度異常：腦電活動振幅波譜帶上邊界＞10μV，下邊界≤5μV；3）重度異常：腦電活動振幅波譜帶上邊界＜10μV，下邊界＜5μV。振幅正常為正常aEEG，振幅輕度異常及振幅正常伴癲癇樣活動為輕度異常aEEG，其余均為重度異常aEEG。將新生兒aEEG描述為6種：1）連續(xù)正常電壓：連續(xù)電活動，電壓5～10μV或10～50μV；2）不連續(xù)正常電壓：不連續(xù)電活動，電壓＞5μV；3）連續(xù)低電壓：連續(xù)電活動，電壓≤5μV；4）爆發(fā)抑制：不連續(xù)電活動，間歇期電壓極低，間有高幅爆發(fā)；5）平臺：＜5μV的極低電壓；6）癲樣活動。其中連續(xù)正常電壓為正常aEEG波形，不連續(xù)正常電壓為輕度異常aEEG波形，其余波形均為重度異常aEEG。有研究發(fā)現(xiàn)，第2類方法分類結果與HIE病變程度輕重的一致性較差［9］。

由于aEEG的分析主要依靠波形和幅度進行分類，從而對新生兒的腦功能做出診斷，但對于波形和振幅特征不太明顯時，只能依靠醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，帶有一定的主觀因素，尤其是存在干擾、上下邊界和波形特征比較模糊的情況下，每個人的判斷都可能不同。王紹兵等［13］利用非線性動力學方法對aEEG的內在特征進行研究分析，發(fā)現(xiàn)關聯(lián)維數(shù)、Lyapunov指數(shù)和近似熵可以正確揭示新生兒aEEG的內在信息，彌補了傳統(tǒng)aEEG目視分析的不足，可以作為研究aEEG的一種新方法。

2 aEEG的臨床應用

2.1 新生兒腦損傷及預后的判斷

2.1.1 HIE

aEEG可以在早期發(fā)現(xiàn)各種腦病引起的腦損傷。T.Ioroi等［14］研究了新生豬圍產(chǎn)期HIE以及2h再灌注和再供氧的aEEG，并將結果同人類的相關病理生理相比，發(fā)現(xiàn)aEEG類型和新生兒HIE嚴重程度的相關性最好。李雙雙等［15］對新生豬缺氧前、缺氧中和缺氧后連續(xù)采集腦電數(shù)據(jù)，提取aEEG及上下振幅邊帶變化趨勢圖，與新生豬缺氧后72h處死，取腦組織切片所示細胞損傷情況對比，aEEG對腦損傷程度的預測與切片觀察結果一致。D.Azzopardi等［16］對22例窒息新生兒在生后12h內行aEEG檢查，發(fā)現(xiàn)13例無癥狀或輕度HIE者aEEG振幅均正常，9例中重度HIE者6例aEEG振幅異常。以上研究表明，aEEG是反映缺氧缺血性腦損傷的一項非常敏感的指標，對HIE的早期診斷具有重要意義。

N.A.Nageeb等［12］曾用aEEG記錄20名患有高危腦病新生兒生后12h內的腦電發(fā)現(xiàn)，aEEG以82%的特異性、85%的陽性預測值及100%的陰性預測值，預測出異常的神經(jīng)發(fā)育結果。M.C.Toet等［17］對18例重度窒息足月兒在生后48h監(jiān)測aEEG，發(fā)現(xiàn)aEEG能預測神經(jīng)學預后。有學者［18］對30例重度窒息新生兒在生后72h內連續(xù)監(jiān)測aEEG的變化，并隨訪至2歲，發(fā)現(xiàn)48haEEG振幅已恢復正常者神經(jīng)學預后正常，而在48h后aEEG仍為振幅重度異常者神經(jīng)學預后差，aEEG振幅異?；謴驮娇?，神經(jīng)學預后越好。

2.1.2 新生兒驚厥

驚厥是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常最常見的臨床表現(xiàn)，在新生兒期尤其是生后第1周內發(fā)生率很高，H.Bassan等［19］報道，驚厥的發(fā)生率足月兒為1.5‰～3.5‰，早產(chǎn)兒為10.0‰～130.0‰，驚厥可使腦損傷加重，甚至留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，新生兒驚厥的及時診斷尤為重要。EEG由于描記時間受限制，不能觀察到所有樣爆發(fā)活動。M.C.Toet等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在aEEG波譜帶上，驚厥活動表現(xiàn)為電壓突然增高伴波譜帶變窄，隨后短暫抑制。HIE?患兒驚厥十分常見，對臨床、亞臨床癲發(fā)作的早期治療可減少癲的發(fā)作頻率，從而減少腦損傷。L.G.van Rooij等［21］曾用aEEG監(jiān)測亞臨床癲發(fā)作的療效。亦有文獻報道，使用aEEG連續(xù)監(jiān)測體外膜肺治療下的新生兒大腦功能，表明aEEG能反映治療過程中腦功能的變化和不典型癲發(fā)作的診斷［22］。這些研究表明aEEG在癲的診斷治療有重要意義。

2.1.3 代謝性疾病

代謝性疾病是由先天性代謝缺陷或環(huán)境因素引起的代謝障礙。在新生兒中常導致腦病、癲。有研究［23］通過aEEG監(jiān)測25例先天代謝缺陷患兒（4例高血氨，9例能量代謝紊亂，7例酸代謝紊亂，5例過氧化物酶體病）腦功能，發(fā)現(xiàn)高血氨、能量代謝紊亂、酸代謝紊亂患兒同時有腦病、癲，過氧化物酶體病患兒有癲發(fā)作。該研究表明aEEG在治療代謝性疾病起重要作用。

2.1.4 腦室內出血

M.Olischar等［24］通過監(jiān)測不同程度顱內出血早產(chǎn)兒腦功能，發(fā)現(xiàn)顱內出血嚴重的患兒aEEG顯示出平臺波形，有較多的非連續(xù)波形，睡眠－覺醒周期也出現(xiàn)得較晚。L.Hellstrom Westas等［25］發(fā)現(xiàn)患有大面積腦室內出血的早產(chǎn)兒生后幾天內就能通過aEEG診斷出大面積腦室內出血。這些研究說明aEEG可以對顱內出血進行有效的診斷。

2.2 新生兒腦成熟度的判斷

睡眠周期能反映新生兒腦發(fā)育的成熟程度，對新生兒的睡眠進行連續(xù)腦電監(jiān)測，可為臨床判斷腦發(fā)育成熟度提供重要信息。M.S.Scher等［26］研究證明，使用非線性腦電指標能客觀地評價新生兒的大腦發(fā)育成熟度，并幫助更好地區(qū)分睡眠狀態(tài)。V.Soubasi等［27］通過對正常新生兒aEEG的分析比較，指出aEEG的變化與新生兒的胎齡、孕齡均有關系，并進一步提出新生兒受孕齡相同的情況下，胎齡越小的新生兒aEEG的連續(xù)性越好，其睡眠－覺醒周期和波幅帶寬都更趨于成熟。張丹丹等［28］對相同發(fā)育年齡的足月兒與早產(chǎn)兒睡眠腦電圖特征對比分析發(fā)現(xiàn)，aEEG在相同發(fā)育階段的早產(chǎn)兒和足月兒之間不存在統(tǒng)計學差異，aEEG的變化僅同新生兒受孕齡的增長密切相關，當使用aEEG評價新生兒的腦發(fā)育成熟度時，可忽略胎齡對結果的影響。劉云峰等［29］將aEEG和樣本熵結合起來分析不同受孕齡新生兒腦成熟度發(fā)育規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隨著受孕齡的增加，睡眠周期逐步分化，神經(jīng)元電活動幅度、復雜程度逐步增加，并在足月時達到穩(wěn)定狀態(tài)。

3 aEEG的臨床應用前景

aEEG在我國新生兒領域起步較晚，作為一種新興的新生兒腦功能監(jiān)護手段其重要性越來越得到大家的認識，2005年制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》［30］提出“腦電圖應作為估計預后的參考在生后1周檢查，有條件時可在出生早期進行aEEG連續(xù)監(jiān)測。”提示aEEG在新生兒腦損傷早期診斷和預后評估、腦發(fā)育成熟度判斷有著很高的實用價值，對提高人口素質、帶來社會經(jīng)濟效益具有重要意義。

［1］ 葉鴻瑁.中國新生兒窒息復蘇項目及復蘇技術新進展［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2008，15（1）：4－6.

［2］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：762－772.

［3］ Vannucci R C，Perlman J M.Interventions for perinatal hypoxicischaemic encephalopathy［J］.Pediatrics，1997，100（6）：1004－1014.

［4］ Haaland K，Loberg E M，Steen P A，et al.Posthypoxic hypothermia in newborn piglets［J］.Pediatr Res，1997，41（4）：505－512.

［5］ Amess P N，Penrice J，Cady E B，et al.Mild hypothermia after severe transient hypoxia－ischaemia reduces the delayed rise in cerebral lactate in the newborn piglet［J］.Pediatr Res，1997，41（6）：803－808.

［6］ Eken P，Toet M C，Groenendaal F，et al.Predictive value of early neuro imaging，pulsed doppler and neurophysiolgy in full term in fants with hypoxicischemic encephalopathy［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1995，73（2）：75－80.

［7］ Shalak L F，Laptook A R，Velaphi S C，et al.Amplitude－integrated electroencephalography coupled with an early neurologic examination enhances prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy［J］.Pediatrics，2003，111（2）：351－357.

［8］ Toet M C，Hellstrom Westas L，Groenendaal F，et al.Amplitude integrated EEG 3and 6hours after birth in full term neonates with hypoxicischaemic encephalopathy［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1999，81（1）：19－23.

［9］ 劉登禮，汪吉梅.振幅整合腦電圖在新生兒缺氧缺血性腦病診斷中的應用價值［J］.臨床兒科雜志，2005，23（5）：324－325.

［10］ Vinker D A，Maynard D E，Scott D F，et al.Cerebral function monitor studies in neonates［J］.Clin Electroencephalogr，1984，15（4）：185－192.

［11］ Verma U L，Archbald F，Tejani N A，et al.Cerebral function monitor in the neonate I：normal patterns［J］.Dev Med，Child Neural，1984，26（2）：154－161.

［12］ Nageeb N A，Edwards A D，Cowan F M，et al.Assessment of neonatal encephalpathy by amplitude－integrated electroencephalography［J］.Pediatrics，1999，103（6）：1263－1271.

［13］ 王紹兵，王一抗，王志中，等.基于非線性動力學的振幅整合新生兒腦電圖分析［J］.生物醫(yī)學工程學雜志，2009，26（6）：1201－1205.

［14］ Ioroi T，Peeters Scholte C，Post I，et a1.Changes in cerebral haemodynamics，regional oxygesaturati on and amplitude－integrated continuous EEG during hypoxia－ischaemia and reperfusion in newbom piglets［J］.Exp Brai Res，2002，144（2）：172－177.

［15］ 李雙雙，蒲艷，侯新琳，等.振幅整合腦電及在新生豬缺氧腦損傷中的應用［J］.清華大學學報：自然科學版，2008，48（3）：425－429.

［16］ Azzopardi D，Guarino I，Brayshaw C，et al.Prediction of neurological outcome after birth asphyxia from early continuous two－channel electroencephalography［J］.Early Hum Dev，1999，55（2）：113－123.

［17］ Toet M C，Lemmers P M，van Sehelven L J，et a1.Cerebral oxygenation and electrical activity after birth asphyxia：their relation to outcome［J］.Pediatrics，2006，117（2）：333－339.

［18］ Ter Horst H J，Sommer C，Bergman K A，et a1.Pmgnostic significance of amplitude integrated EEG during the first 72 hours after birth in severely asphyxiated neonates［J］.Pediatr Res，2004，55（6）：1026－1033.

［19］ Bassan H，Bental Y，Shany E，et a1.Neonatal seizures：dilemmas in workup and management［J］.Pediatr Neurol，2008，38（6）：415－421.

［20］ Toet M C，Groenendaal F，Osredkar D，et a1.Postneonatal epilepsy following amplitude－integrated EEG－detected neonatal seizures［J］.Pediatr Neuro，2004，32（4）：241－247.

［21］ van Rooij L G，Toet M C，van Huffelen A C，et al.Effect of treatment of subclinical neonatal seizures detected with aEEG：randomized，controlled trial［J］.Pediatrics，2010，125（2）：e358－e366.

［22］ 李萌，楊于嘉.應用振幅整合腦電圖監(jiān)測體外膜肺治療過程中的新生兒癲癇1例［J］.中國當代兒科雜志，2008，10（4）：551.

［23］ Theda C.Use of amplitude integrated electroencephalography（aEEG）in patients with inborn errors of metabolism－a new tool for the metabolic geneticist［J］.Mol Genet Metab，2010，100（Sl 1）：S42－S48.

［24］ Olischar M，Klebermass K，Hulek M，et al.Impact of intracranial hemorrhage on cerebral activity in preterm infants using amplitude－integrated EEG（aEEG）［J］.Pediatric Research，2003，54（4）：610.

［25］ Hellstrom Westas L，Klette H，Thorngren Jerneck K，et al.Early prediction of outcome with aEEG in preterm infants with large intravent－ricular hemorrhages［J］.Neuropediatrics，2001，32（6）：319－324.

［26］ Scher M S，Waisanen H，Loparo K，et al.Prediction of neonatal state and maturational change using dimensional analysis［J］.J Clin Neurophysiol，2005，22（3）：159－165.

［27］ Soubasi V，Mitsakis K，Nakas C T，et al.Theinfluence of extrauterine life on the aEEG maturation in normal pretenn infants［J］.Early Hum Dev，2009，85（12）：761－765.

［28］ 張丹丹，丁海艷，劉云峰，等.相同發(fā)育年齡的足月兒與早產(chǎn)兒睡眠腦電圖特征對比分析［J］.清華大學學報：自然科學版，2010，50（11）：1890－1895.

［29］ 劉云峰，周叢樂，張丹丹，等.基于振幅整合腦電圖和樣本熵評價不同受孕齡新生兒腦成熟度發(fā)育規(guī)律［J］.中國循證兒科雜志，2010，5（4）：288－293.

［30］ 中華醫(yī)學會兒科學會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準［J］.中華兒科雜志，2005，43（8）：584.