章玉英，李艷春

（江西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330029）

化學(xué)治療（化療）是治療惡性腫瘤常用的有效方法，其主要毒副反應(yīng)主要是骨髓抑制，部分患者化療后可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。粒細(xì)胞缺乏癥屬于臨床危重表現(xiàn)，常并發(fā)呼吸道、消化道等多部位的感染，嚴(yán)重的可導(dǎo)致敗血癥甚至死亡，需要積極治療，有效護(hù)理，才能讓患者安全渡過(guò)危險(xiǎn)期。粒細(xì)胞缺乏癥患者如不積極治療，病死率可達(dá)70%～90%［1］。江西省腫瘤醫(yī)院2005年10月至2011年2月采用百級(jí)層流無(wú)菌病房收治化療后粒細(xì)胞缺乏癥患者112例，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)等護(hù)理干預(yù)，取得滿意的效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組112例患者中，男78例，女34例，年齡16歲～81歲，平均58歲。其中惡性淋巴瘤41例，肺癌25例，急性白血病19例，鼻咽癌7例，骨軟組織肉瘤7例，食管癌5例，胃癌3例，腸癌3例，子宮癌2例。所有患者均是化療后出現(xiàn)重度骨髓抑制，符合粒細(xì)胞缺乏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，外周血粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為（0.1～1.0）×109L－1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109L－1。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者除原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)外，粒細(xì)胞缺乏的癥狀：乏力112例，食欲減退107例，發(fā)熱88例，口腔潰瘍73例。入層流病房前合并感染29例，其中肺部感染24例，腸道感染5例。

2 護(hù)理

2.1 全環(huán)境保護(hù)

2.1.1 入住百級(jí)無(wú)菌層流病房（LAFR）

LAFR是通過(guò)高效過(guò)濾器能過(guò)濾清除0.3μg的細(xì)菌和霉菌，使空氣感染率明顯減少，這是治療粒細(xì)胞缺乏癥最關(guān)鍵的措施［2］?；颊呷胱恿鞑》壳?，先剃頭發(fā)和修剪指甲，用1∶2 000洗必泰擦浴，更換無(wú)菌衣褲、拖鞋方可入住，整個(gè)過(guò)程避免患者受涼。室內(nèi)墻壁、地面均用濃度不同的消毒清洗劑擦拭，每日1～2次，桌面、床頭等物品表面用75%的酒精擦拭，每日1～2次，室內(nèi)空氣每天用紫外線消毒2次，每天更換滅菌的床單、被套、枕套。工作人員的要求：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，遵守層流病房的各種規(guī)章制度，進(jìn)入百級(jí)無(wú)菌層流病房時(shí)，必須雙手洗凈后用碘伏擦拭消毒待干，戴一次性口罩、帽子和換滅菌后的隔離衣。本組患者入住LAFR后，有12例發(fā)生感染（10.7%），其中肺部感染10例，腸道感染2例，經(jīng)有效的抗生素和抗真菌藥治療，12例患者感染均好轉(zhuǎn)。有2例患者在入住LAFR前就已經(jīng)嚴(yán)重肺部感染，后經(jīng)抗菌治療仍無(wú)效，最后死于感染性休克。

2.1.2 進(jìn)無(wú)菌飲食

患者的食物均用微波爐消毒，水果用1∶2 000洗必泰浸泡30min，用溫開(kāi)水沖洗，最后用無(wú)菌刀削皮后食用。餐具每次也同時(shí)消毒。此階段患者需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)吃高蛋白、高熱量、易消化的軟食，避免刺激性的食物。

2.1.3 腸道消毒

主要口服腸道不吸收抗生素，包括新霉素、黃連素等，以減少腸道感染的發(fā)生。肛門(mén)是排泄穢物的出口，肛門(mén)括約肌皺褶處常有細(xì)菌隱藏，當(dāng)患者免疫功能低下時(shí)，容易引起肛周感染后致肛旁膿腫［3］。患者大便后用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，痔瘡栓1枚塞肛，并保持肛周干燥，保持大便通暢。2.1.4 皮膚清潔消毒

每天用1∶2 000洗必泰擦浴1次，充分清洗腋下、腹股溝、會(huì)陰部、臀部和乳房下部的一些皮膚皺褶處。用3%過(guò)氧化氫溶液將雙側(cè)鼻腔、外耳道及耳廓認(rèn)真擦洗干凈。每天4次用慶大霉素眼藥水滴眼，并注意觀察皮膚及黏膜有無(wú)破損或感染。

2.2 口腔護(hù)理

本組患者中有口腔潰瘍73例，占65.2%。有口腔潰瘍的患者非常痛苦，并影響進(jìn)食，又極易引起感染，因此，需要嚴(yán)格認(rèn)真的口腔護(hù)理。觀察患者口唇、口腔黏膜、舌、牙齦、咽部有無(wú)壓痛、出血、充血、腫脹、糜爛和分泌物等，并辨別其性質(zhì)和測(cè)定pH值，然后根據(jù)不同的性質(zhì)選擇漱口液漱口［4］。本科口腔護(hù)理措施包括：先給口泰漱口液或3%碳酸氫鈉進(jìn)行含漱3～5min，每天4次或餐后進(jìn)行，然后用生理鹽水擦凈口腔黏膜每天3次，并用基因肽、西瓜霜等噴霧在口腔潰瘍處，同時(shí)用口服氟康唑預(yù)防真菌感染。本組患者中有73例口腔潰瘍，經(jīng)上述有效的護(hù)理干預(yù)及治療后全部愈合。

2.3 發(fā)熱護(hù)理

大部分粒細(xì)胞缺乏癥患者都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，應(yīng)積極治療。本組中有88例患者發(fā)熱，占78.6%。護(hù)理措施包括：密切觀察體溫變化，每天至少4次測(cè)體溫，按醫(yī)囑給予藥物和物理降溫。降溫過(guò)程中患者可能出汗較多，鼓勵(lì)患者多喝水，并按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)足水和電解質(zhì)，更換濕衣服、擦澡及保暖。如有感染，及時(shí)采集痰、糞便、血液或創(chuàng)面分泌物等送檢病原體，按醫(yī)囑給予抗感染治療。

2.4 心理護(hù)理

患者住在無(wú)菌層流病房，缺乏與家屬、病友之間面對(duì)面的交流，很容易產(chǎn)生壓抑、孤獨(dú)和沮喪的情緒，患者往往不肯繼續(xù)住在無(wú)菌層流病房。為此，護(hù)士一定要和藹、誠(chéng)懇和熱情，主動(dòng)與患者交談，積極為其排憂解難，羸得患者的信任。要及時(shí)了解患者的動(dòng)態(tài)心理變化，做好健康宣教，讓患者盡快知道住在無(wú)菌層流病房的必要性，告訴患者粒細(xì)胞上升到正常的大約天數(shù)，并強(qiáng)調(diào)粒細(xì)胞恢復(fù)正常后所有癥狀都會(huì)好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，安心住在無(wú)菌層流病房，克服恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，最后取得滿意的療效。本組112例患者經(jīng)針對(duì)性心理護(hù)理，能積極配合醫(yī)師護(hù)士，順利完成在無(wú)菌層流病房里各項(xiàng)治療，血液中粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

2.5 PICC置管護(hù)理

粒細(xì)胞缺乏癥患者進(jìn)食少或進(jìn)食困難，并發(fā)熱出汗，需要大量輸液及反復(fù)注藥，而層流病房不宜反復(fù)靜脈注射，為此，本科對(duì)入住無(wú)菌層流病房患者都要求進(jìn)行PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）置管。PICC置管常規(guī)護(hù)理：置管后24h需換第1次敷料，同時(shí)更換肝素帽。若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血，敷料潮濕松動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。每次靜脈輸液后，應(yīng)以生理鹽水20mL以脈沖式正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管阻塞。密切觀察穿刺點(diǎn)及靜脈走向處是否滲血、紅腫、疼痛及硬化，預(yù)防感染的發(fā)生。本組112例患者中有3例在穿刺后48h后出現(xiàn)靜脈炎，經(jīng)抬高患肢，用百多邦軟膏或喜療妥軟膏外敷，必要時(shí)靜脈注射抗菌素等處理，3例靜脈炎經(jīng)有效處理后全都好轉(zhuǎn)，沒(méi)有影響到此后的靜脈用藥。

2.6 升白細(xì)胞治療的護(hù)理

出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥的患者，一般在化療后14d白細(xì)胞才開(kāi)始恢復(fù)，在此期間應(yīng)每天檢測(cè)外周血白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，按醫(yī)囑注射升白細(xì)胞藥物。因重組人粒細(xì)胞集落刺激因子使用的劑量更大，部分患者可出現(xiàn)低熱、全身骨髂處疼痛的副作用，應(yīng)告訴患者并解釋，并按醫(yī)囑給予止痛及鎮(zhèn)靜治療。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子為生物制劑，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，抽吸時(shí)用1mL注射器，注射前注射器內(nèi)留一小氣泡，以便藥液全部注入皮內(nèi)，以避免浪費(fèi)［5］。在本組112例患者經(jīng)有效治療及護(hù)理后，粒細(xì)胞均恢復(fù)到1 500×109L－1以上。

3 小結(jié)

對(duì)化療后粒細(xì)胞缺乏癥患者進(jìn)行精心護(hù)理，特別是入住無(wú)菌層流病房進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)，可有效地預(yù)防和減少感染的發(fā)生，成功地挽救患者的生命，確保粒細(xì)胞缺乏癥患者的治愈。

［1］ 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，等.臨床血液學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：911－925.

［2］ 曹履先.臨床骨髓移植［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999：190.

［3］ 張鷹.化學(xué)治療致粒細(xì)胞缺乏癥患者的護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2005，5（4）：28－30.

［4］ 雯敏，明秀云，張秀云，等.白血病化療后口腔病變的護(hù)理干預(yù)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（7）：14－15.

［5］ 林寧，呂欣，馬冬.急性白血病患者粒細(xì)胞缺乏癥的臨床體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（12）：47－48.