操秋蓮，袁俊華

（上饒市人民醫(yī)院內分泌科，江西 上饒 334000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，是糖尿病患者主要死亡原因。目前，國內外提倡小劑量胰島素靜滴治療DKA［1］。據(jù)報道［2］，正常人葡萄糖刺激或進食后血漿胰島素濃度在50～100μU·mL－1，每小時注入5U 可達100μU·mL－1，此濃度可限制體內脂肪分解，并可促進肌肉及脂肪組織等攝取葡萄糖，可促進鉀轉入細胞內，起到治療酮癥酸中毒的作用，又可防止血鉀過低的并發(fā)癥。2008年6月至2010年7月上饒市人民醫(yī)院對58例DKA患者實施輸液泵小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素治療，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例，男27例，女31例，年齡11～79歲，平均（54.6±7.3）歲，均符合糖尿病酮癥酸中毒的診斷標準［3］。糖尿病病史0～15年。伴有意識障礙43例，其中輕度昏迷16例，中度昏迷8例，重度昏迷2例。誘發(fā)因素：感染25例，突然中斷胰島素治療12例，勞動量突然增加3例，生氣后暴飲暴食3例，合并腦血管病4例，心肌梗死3例，腎功能衰竭3例，胃腸炎伴惡心、嘔吐3例，不明原因2例。治療前血糖為25.8～50.6mmol·L－1，血酮體2.9～33.8mmol·L－1，尿 酮 體 均 為 陽 性，CO2－CP 為4.4～18.0mmol·L－1。

1.2 治療方法

本組患者均采用雙通道留置針靜脈穿刺，一通道用于快速補充液體，輸入藥物；另一通道用于輸液泵緩慢靜脈滴注胰島素。輸注方法為普通胰島素加入生理鹽水中，以0.1U·kg－1·h－1輸入，速度用輸液泵控制。能夠進食者盡量鼓勵其多飲水，減少靜脈補液量。當血糖下降至13.9mmol·L－1時，改用5%葡萄糖注射液500mL＋胰島素8～12U，靜脈滴注。同時，根據(jù)化驗結果，糾正電解質、酸堿平衡紊亂，補充能量，治療并發(fā)癥。

2 結果

本組患者在1～3d內血糖均有不同程度的下降，多數(shù)酸中毒在3d內得到糾正。治療后4～6h血糖降至11.6～16.7mmol·L－141例，占70.7%。DKA糾正時間：4h以內8例，4～12h19例，12～24h23例，24～48h3例，＞48h2例，未糾正3例（分別合并心、腦、腎功能衰竭）。糾正DKA的胰島素用量為35～105U，平均每小時4.5U；第一個24h補液量平均（3 875±1 500）mL；胰島素應用過程中2例出現(xiàn)一過性低血糖，給予及時糾正；5例死亡（2例死于DKA，另3例分別死于心、腦、腎功能衰竭）。

3 護理

3.1 密切觀察病情

患者取平臥位，注意保暖，24h持續(xù)心電監(jiān)護，每小時詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，注意神志、尿量的變化，每2～4h監(jiān)測血糖、血酮、尿糖、尿酮直至DKA得到糾正；血糖降至13.9mmol·L－1后改為每日或隔日查血糖1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常病情，及時報告醫(yī)生并積極配合治療。

3.2 及時充分補液

足量補液是最重要的治療措施。本組58例患者在急救時均建立了2條或3條有效的靜脈通路，并根據(jù)病情、醫(yī)囑合理地安排輸液種類、速度和量；嚴格記錄24h出入量，為治療提供依據(jù)，以避免補液不足或過量。DKA患者常有重度脫水，甚至可達體質量的10%以上。只有在有效地組織灌注改善后，胰島素的生物效能才能充分發(fā)揮［4］。再者，單純注射胰島素而無足夠的液體可進一步將細胞外液移至細胞內，組織灌注更顯不足。通常使用生理鹽水補液，總量可按原體質量的10%估計。如無心力衰竭，開始時補液速度應較快，在2h內輸1 000～2 000mL，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。第3－6個小時約輸入1 000～2 000mL。第1個24h輸液總量約4 000～5 000mL，嚴重失水者可達6 000～8 000mL。若治療前已有低血壓或休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液并采用其它抗休克措施。對年老或伴有心力衰竭患者，應在中心靜脈壓監(jiān)護下調節(jié)輸液速度和輸液量。同時開始胃腸道補液，不能主動飲水者，可由胃管注入液體，開始時補充溫開水，以后參考血鉀、血鈉情況，注入帶電解質的液體。胃腸道補液速度在前2h約500～1 000mL，以后按病情調整。其總補液量可占總輸液量的1/3～1/2。本組1例患者合并大面積急性心肌梗死，有心源性休克現(xiàn)象，經(jīng)積極補液抗休克后仍不能糾正；另2例患者年齡較大，酸中毒時間長，在診斷和治療上有所延誤，均導致心衰、腎衰而死亡。

3.3 輸液泵靜脈滴注胰島素的觀察及護理

3.3.1 嚴格查對制度

治療前嚴格執(zhí)行三查七對，并檢查胰島素有無變質。胰島素應保存在2～8℃的環(huán)境中，防止冰凍，避免陽光照射［5］。若普通胰島素變色、有懸浮顆?；蛴行鯛?、渣狀、絲狀物，均說明胰島素已變質，即使在有效期內也禁止使用。

3.3.2 保證劑量準確

抽吸普通胰島素時，應將等量空氣先注入瓶中，以免瓶中形成負壓，劑量不準確，影響療效。加入輸液瓶時，注射器的針頭應能超過瓶塞內的塑料紙，使注射器和針頭內的胰島素全部注入瓶中；再將輸液瓶倒置數(shù)秒后放正，使黏于瓶壁上的胰島素完全溶于液體中。胰島素在輸液過程中會發(fā)生丟失，主要原因是被輸液裝置吸附，采用含5U·100mL－1的胰島素50～100mL溶液沖洗輸液管和輸液瓶，以飽和胰島素的吸附位點。3.3.3 觀察用藥后反應

血糖下降速度一般以每小時降低3.9～6.1mmol·L－1為宜。如果開始治療后2h血糖無下降，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。護理人員勤巡視病房，嚴密觀察滴速。本組有9例患者出現(xiàn)胰島素抵抗，將輸液泵速度調節(jié)為0.2U·kg－1·h－1輸入后，血糖下降平穩(wěn)。

3.4 糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

當 pH 值 ＜7.0 時 或 CP 4.5～6.7mmol·L－1，給予碳酸氫鈉50mmol·L－1靜脈滴注。本組有32例患者給予碳酸氫鈉靜脈滴注后，pH值上升為7.1～7.4之間，酸中毒得到改善。當pH 值＞7.1或 CO2－CP為11.2～13.5mmol·L－1無明顯酸中毒表現(xiàn)時，可暫不予補堿，因為補堿過快可加重患者組織缺血、缺氧，引起腦水腫。DKA治療初期，由于血液的濃縮和酸中毒，血鉀可正常。隨著脫水的糾正和酸中毒的改善，血清鉀濃度進一步下降，要根據(jù)化驗結果，及時補充鉀和其它電解質，防止電解質失衡。本組58例患者均有不同程度的缺鉀，其中18例患者在治療初期血鉀正常，但隨著病情的好轉，血鉀下降，及時予以補充，沒有出現(xiàn)低鉀血癥引起嚴重心律失常。2例并發(fā)高滲狀態(tài)，酸中毒未糾正，掩蓋了低鉀，造成患者死亡。2例合并腦血管患者在治療過程中出現(xiàn)血鈉＞155mmol·L－1，原因可能為患者不能進食，且入院后使用甘露醇、呋塞米等脫水治療，引起血液濃縮，繼發(fā)性醛固酮分泌增多，致血鈉升高。

3.5 低血糖預防和護理

發(fā)生DKA時，患者往往不能進食或者進食較差，加之機體對胰島素的個體敏感性差異，部分患者有發(fā)生低血糖的危險，應注意預防。當血糖下降至13.9 mmol·L－1時，改 用 5% 葡 萄 糖 注射 液500mL＋胰島素8～12U代替生理鹽水靜脈滴注；或酌情減少胰島素的劑量，鼓勵患者適當進食。當患者出現(xiàn)心慌、多汗、饑餓、發(fā)顫、頭暈、視物模糊、甚至昏迷時，應快速報告醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位，給予保暖、吸氧、急測血糖。明確低血糖后，暫停胰島素的輸入，快速靜脈推注50%葡萄糖注射液，并向患者和家屬適當解釋，解除顧慮，增強信心。本組有2例患者發(fā)生一過性低血糖反應，給予及時處理后得到糾正。

3.6 防止感染

病室每日紫外線空氣消毒1 h；地面用250mg·L－1健之素噴灑消毒，1次·d－1；經(jīng)常用75%乙醇消毒穿刺部位，加強口腔、皮膚護理，合理應用抗生素，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。本組58例患者均無感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

輸液泵可使胰島素輸入速度易控制，能將胰島素準確、恒速注入體內，用量更精確，達到有效治療濃度快，血漿胰島素濃度穩(wěn)定，可平穩(wěn)有效地控制血糖，糾正代謝紊亂，較快減輕患者的脫水狀態(tài)，血糖達標時間縮短，克服了胰島素注射半衰期短及皮下法和肌注法達到有效治療濃度慢、易于蓄積、易于發(fā)生低血糖等缺點。本組通過對輸液泵小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素治療58例DKA患者的護理，證實患者在1～3d內血糖均有不同程度的下降，多數(shù)酸中毒在3d內得到糾正，胰島素用量和補液量相對減少，低血糖發(fā)生率及死亡率均明顯下降，避免了因血糖下降過快誘發(fā)腦水腫的發(fā)生，搶救成功率明顯提高。此外，可減少護理工作量，節(jié)省時間，利于護士觀察病情。

［1］ Punelb F，Rabuazza A M.Metabolic factors that affect beta cell function and survival［J］.J Diabetes Nutr Metab，2008，13（2）：84－91.

［2］ Sivit W I.Lipotoxicity and gluco to xicity iutype 2diabetes Effects on development and progression［J］.J Postgrad Med，2007，109（4）：55－59，63－64.

［3］ 葉任高，陸再高.內科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：809－812.

［4］ 翁建平，李延兵，許雯，等.短期持續(xù)胰島素輸注治療對初診2型糖尿病患者胰島B細胞功能的影響［J］.中國糖尿病雜志，2007，11（1）：10－15.

［5］ 胡紹文，郭瑞林.實用糖尿病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：144－126.