龔連紅，宋紅梅，劉小華

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室，南昌 330006；2.吉安市吉州區(qū)計劃生育服務(wù)中心，江西 吉安 343000）

重癥病人救治的目的在于保護并支持病人多器官功能，恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機體器官功能的維護有賴于組織灌注和通氣氧合功能的正常［1］。通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需、氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其他各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，應(yīng)合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年2月入住南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉ICU的危重病人60例，男45例，女15例，年齡17～78歲，平均年齡58歲。其中急性重癥胰腺炎5例，腸梗阻14例，多發(fā)傷15例，心臟手術(shù)7例，主動脈夾層動脈瘤3例，胃大部分切除術(shù)8例，直腸癌根治術(shù)6例，喉癌2例。其中氣管插管58例，氣管切開2例；行機械通氣者55例，機械通氣時間最短3h，最長6d；應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療最短6h，最長15d，平均2～3d。

1.2 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用及評估

1.2.1 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物主要是芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多、鹽酸哌替啶、氯胺酮等，按個體化原則和病人的公斤體質(zhì)量配制。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：病人VAS評分1～3分，根據(jù)醫(yī)囑予以單次靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物后，鎮(zhèn)痛評分1～2分為滿意，疼痛明顯改善，疼痛評分降低［2］。1.2.2 鎮(zhèn)痛的評估

采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛進行評估：0～10分。0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛，可以忍受；4～5分，輕中度疼痛；6～7分，中度疼痛，疼痛明顯；8～9分，重度疼痛，疼痛劇烈；10分，最嚴(yán)重疼痛。

1.3 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用及評估

1.3.1 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

ICU常用鎮(zhèn)靜藥有咪唑安定，其藥效較安定高2～3倍，起效快，持續(xù)時間短，其不良反應(yīng)為呼吸抑制、血壓下降，特別是低血容量和攝入大劑量時［3］；丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，其不良反應(yīng)為誘致低血壓和心肌抑制，使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛及代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、循環(huán)性虛脫；右美托咪啶是一種短期鎮(zhèn)靜劑，能減輕外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加強止痛藥的作用，其不良反應(yīng)包括使血壓先升高繼而降低和心動過緩，肝功能不全時其清除可能延遲，血容量不足、心動過緩或心輸出量低的病人易于發(fā)生不良反應(yīng)。故病人的選擇極為重要。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評估

目前臨床較為常用的Ramsay鎮(zhèn)靜評分法［4］分6級進行鎮(zhèn)靜效果評估。1級：病人焦慮、躁動或煩躁，或兩者都有；2級：病人安靜、配合、有定向力；3級：僅對指令有反應(yīng)；4級：輕叩眉宇間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級：輕叩眉宇間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級：對刺激無反應(yīng)。定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)［5］，病人行鎮(zhèn)靜治療后每30～60min進行1次評估，ICU病人理想的鎮(zhèn)靜Ramsay評分應(yīng)維持在3～4分，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。若評分在1～2分，則鎮(zhèn)靜過淺，可使病人繼續(xù)處于焦慮、恐懼甚至躁動中，評分在5～6分，則鎮(zhèn)靜過深，又會延長機械通氣時間、影響血流動力學(xué)，產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，易使得機體器官、系統(tǒng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長ICU留治時間和住院時間，增加醫(yī)療費用。

2 結(jié)果

本組60例，除2例因經(jīng)濟困難自動出院外，58例重癥病人均使用鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合鎮(zhèn)痛，VAS評分維持在1～3分，Ramsay評分均維持在3～4分，未發(fā)生意外拔管、呼吸抑制、肺部感染及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，無明顯疼痛及不適感，無不良惡性記憶，均順利適應(yīng)呼吸機，停藥后停機拔管，安全送返普通病房。

3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的臨床護理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

每15～20min記錄1次病人的呼吸、血壓、瞳孔及神志的變化情況［6］，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，注意有無血壓下降，呼吸抑制，心動過緩，防止心跳驟停；長期持續(xù)用藥后宜緩慢減量，以減少戒斷綜合征?？刹扇∫归g增加病人的鎮(zhèn)靜水平，而在喚醒期（白天）減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用來使病人的睡眠－喚醒周期正?；鸩綔p少用量順利撤除呼吸機。

3.2 嚴(yán)格無菌操作

應(yīng)用輸液泵靜注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換（三通管，延長管，注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。由于異丙酚是一種脂肪乳劑，有利于微生物的快速生成，打開安瓿后，應(yīng)立即抽入無菌注射器并迅速給藥。脂肪代謝紊亂及必須應(yīng)用脂肪乳劑的病人應(yīng)慎用，輸注藥品的輸液器、注射器使用不超過12h，從原裝容器中取出藥液超過6h應(yīng)丟棄。

3.3 加強氣道護理

深度鎮(zhèn)靜病人的呼吸道纖毛運動消失，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會。預(yù)防肺部并發(fā)癥的主要措施是加強消毒隔離和無菌技術(shù)、保持氣道通暢、肺部物理治療。一般每1～2h時應(yīng)清潔氣道1次，加強氣道濕化；每2h應(yīng)為病人拍背扣擊；保持呼吸機的正常運轉(zhuǎn)，及時處理報警信息，持續(xù)監(jiān)測SPO2，防止因病人無力表達(dá)呼救信號而發(fā)生意外；定時監(jiān)測血氣，防止通氣過度。

3.4 加強心理護理

ICU病人由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒，同時對術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥存在誤解，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥會影響切口愈合及藥物存在成癮的顧慮。故在病人清醒時期，應(yīng)加強護患溝通：1）向病人講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性；2）介紹病情以增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心；3）向病人講解隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種新型的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物能為病人提供最合宜的鎮(zhèn)痛效果，并且不會有成癮的后患；4）對機械通氣病人不能與之進行有效的心理溝通，但仍應(yīng)采取各種語言和非語言形式安慰和鼓勵病人，減少躁動的發(fā)生，提高病人的安全感，使病人能夠積極主動的配合。

3.5 營造舒適的環(huán)境

報警、噪音及夜間光線過強、體格檢查及采血次數(shù)過多，機械通氣與反復(fù)吸痰等會增加病人躁動次數(shù)和強度，應(yīng)盡量將各種操作集中完成，保持環(huán)境安靜，避免強光、噪音的刺激。營造一個良好的休息環(huán)境，注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。

3.6 皮膚的護理

鎮(zhèn)靜的病人盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，使用壓力移動式氣墊，分散病人體質(zhì)量，減輕局部受壓；為防止剪切力，應(yīng)盡可能把床置于水平位，如需抬高床頭，一般不高于30°；每隔15～20min把手伸進病人身下輕輕按摩尤其是骨隆突處；保持床鋪清潔、干燥，預(yù)防感染；在插管處涂少量的凡士林，減少摩擦帶來的不適；定時做口腔護理，減輕口腔黏膜和嘴唇的干燥程度。

3.7 靜脈通路的選擇

安定靜脈注射或肌肉注射時易形成靜脈血栓。安定用水或生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀，但不影響其藥效。咪唑安定采用微量泵靜脈緩慢泵入，盡可能單獨一路，不可與甘露醇一起輸入，以防吸出結(jié)晶或短時間內(nèi)大劑量的鎮(zhèn)靜藥進入體內(nèi)。使用異丙酚持續(xù)靜脈注射時需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜脈給藥，防止靜脈炎的產(chǎn)生。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能提高病人的舒適感，減輕焦慮與煩躁，促進睡眠，減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激和各種并發(fā)癥的發(fā)生［7］，已成為ICU必不可少的治療措施，也越來越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，疼痛已被作為第五大生命體征，在重癥監(jiān)護室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備相關(guān)的疼痛知識，能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評價疼痛程度，及時有效地緩解病人的疼痛，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

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