郭建星,李海燕,張慧旭,魏 靜,張玉平

擴(kuò)張型心肌病(DCM)系一綜合征,以一側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大及收縮功能受損為特征,伴心力衰竭時(shí)心臟的收縮與舒張喪失了協(xié)調(diào)性。研究認(rèn)為,采用心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)DCM伴心力衰竭病人效果良好,反映左心室整體收縮功能的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)術(shù)后較術(shù)前明顯改善,術(shù)后二尖瓣最大瞬間反流面積則較術(shù)前明顯減小,左室充盈情況得到明顯改善[1],但是手術(shù)成敗與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。2009年1月—2010年5月我科為3例DCM伴心力衰竭病人進(jìn)行CRT治療及精心護(hù)理,取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例,其中男 2例,女1例,年齡45歲～58歲。3例病人全部為竇性心律伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS波寬度為(15.2±33.4)ms。按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后心力衰竭癥狀控制不佳,因急性心力衰竭反復(fù)住院治療。超聲心動(dòng)圖示:左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)為60 mm～75 mm(68.5 mm±9.6mm),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為25%～30%(26.8%±5.4%),均有二尖瓣反流。6min步行試驗(yàn)為128m～210m(145.51 m±5.97 m)。3例病人植入的起搏器均為雙心室、右心房三腔起搏。其中2例因合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過速植入CRT-D(具有心臟再同步和除顫功能)。

1.2 結(jié)果 起搏器植入后隨訪7個(gè)月至2年。NYHA分級(jí)由Ⅳ級(jí)改善為Ⅰ級(jí) 1例、Ⅱ級(jí)2例,6 min步行距離明顯提高(285.35 m±64.44 m);常規(guī)心電圖顯示QRS波時(shí)限變窄。心臟超聲復(fù)查示:左心功能明顯提高,LVEF升至45.5%±21.7%,LVEDd為59.5 mm±7.2 mm。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 難治性心力衰竭病人病程長(zhǎng),藥物療效差,生活質(zhì)量低下,多數(shù)病人伴有緊張、易怒、焦慮等心理障礙,加之CRT價(jià)格相對(duì)昂貴,有些病人由于經(jīng)濟(jì)上的顧慮而缺乏對(duì)該手術(shù)的合作。因此,應(yīng)著重心理健康教育,良好的心理行為干預(yù)可提高病人疼痛閾值并起到鎮(zhèn)痛作用[2]。病人入院后責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)自我介紹,了解其心理特點(diǎn)及需求,取得病人的信任,使其消除或減輕焦慮心理,提高治療的信心,主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2 一般護(hù)理 給予吸氧、臥床休息及高蛋白、高維生素、高纖維的易消化食物,預(yù)防便秘,術(shù)前2 d訓(xùn)練病人在床上使用便器。心電監(jiān)護(hù)密切觀察心律、心率的變化,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及時(shí)處理。術(shù)前禁食4 h,雙側(cè)胸部、腋下備皮,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,囑病人排空大小便。

2.1.3 積極糾正心力衰竭 本組均為心功能Ⅳ級(jí)病人,應(yīng)注意避免輸液過多過快、用力排便等誘發(fā)和加重心力衰竭的因素,嚴(yán)密觀察用藥療效及不良反應(yīng),監(jiān)測(cè)電解質(zhì),準(zhǔn)確記錄24 h出入量,及時(shí)有效地糾正電解質(zhì)紊亂和心功能不全,最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 注意觀察心電監(jiān)護(hù)情況,除顫儀處于備用狀態(tài),警惕室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生。建立靜脈通路,以便搶救時(shí)用藥。與病人多溝通,詢問有無不適,轉(zhuǎn)移其注意力,做好解釋、安慰工作,消除其緊張情緒,積極配合手術(shù)完成。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般情況與生命體征觀察 術(shù)后持續(xù)48 h心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律變化,觀察有無各種心律失常以及起搏器的起搏和感知功能,避免發(fā)生嚴(yán)重心臟事件。3例病人均無心律失常及心包壓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 體位護(hù)理 術(shù)后24 h取平臥位或半側(cè)臥位[3],臥床期間植入起搏器一側(cè)上肢避免大幅度的活動(dòng),如高舉、拉伸手臂等,指導(dǎo)病人術(shù)肢腕部及健側(cè)上肢、雙下肢輕度活動(dòng),防止術(shù)后發(fā)生肩周炎及臥床引起靜脈血栓形成。

2.3.3 起搏器囊袋與切口護(hù)理 保持局部皮膚清潔,嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。傷口處給予0.5 kg砂袋壓迫6 h～8 h,24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口部位敷料是否干燥,有無滲血、滲液。術(shù)后3 d換藥,7 d傷口愈合拆線。

2.4 出院指導(dǎo) CRT治療的病人將終生攜帶起搏器,正確及時(shí)的健康教育,不僅可以讓病人掌握相關(guān)知識(shí),提高自我管理能力,還可以保證起搏器的使用壽命,提高CRT治療效果。指導(dǎo)病人3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)重物,以防電極移位。避免撞擊起搏器植入處,以免引起囊袋出血。穿著寬松衣服,避免摩擦起搏器囊袋,引起感染。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,保證充足睡眠,避免過度勞累,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。調(diào)整心態(tài),適應(yīng)起搏器生活,防止電磁干擾起搏器的工作。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性,積極治療原發(fā)病,同時(shí)使用治療心力衰竭的藥物,更好地控制心力衰竭,提高生活質(zhì)量。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及以后每半年隨訪1次,期間如有異常及時(shí)解決。

3 討論

心臟再同步化治療是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏,通過設(shè)定一定的房室間期和左心室起搏,以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性[4],是非藥物治療心力衰竭的新技術(shù),臨床研究已證實(shí)其可減輕二尖瓣反流,逆轉(zhuǎn)或終止慢性心臟重構(gòu)[5],明顯改善病人的心功能,提高生活質(zhì)量,降低病人病死率及再住院率。本組3例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人接受CRT治療后通過精心護(hù)理均取得滿意的效果,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]張宗輝,鄭良榮,王利宏,等.三心腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病伴充血性心力衰竭的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(16):2435-2436.

[2]劉翠榮,符雅明.心理干預(yù)對(duì)安裝起搏器病人焦慮及疼痛的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(7):57-58.

[3]施秀英,王勁松,任一壁.心臟起搏器安裝術(shù)后電極脫位的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(6A):952-953.

[4]方全,郭濤.心臟三腔起搏除顫器的臨床應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):22-25.

[5]Fauchier L,Marie O,Casset SD,et al.Interventricular and intraventricular dy ssynchrony in idiopathic dilated cardio my opathy:A prognostic study with fourier phase analy sis of radionuclide angioseintigraphy[J].J Am Coil Cardiol,2002,40(11):2022-2030.