王蓓珺,胡曉靜

早產(chǎn)兒是指孕期不到37周,出生體質(zhì)量低于2 500 g,身長不足45 cm,身體各器官尚未發(fā)育成熟的嬰兒[1]。據(jù)報道,美國早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率的36.5%,早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險是足月兒的3倍;我國早產(chǎn)兒的出生率為7.8%[2],呈現(xiàn)上升趨勢。皮膚是機(jī)體重要的天然屏障,早產(chǎn)兒皮膚的屏障功能脆弱,對外界環(huán)境適應(yīng)能力差,免疫功能低下,易發(fā)生院內(nèi)感染[3]。因此,如何提高早產(chǎn)兒皮膚屏障功能就成為近年來早產(chǎn)兒護(hù)理的焦點問題。

1 新生兒皮膚結(jié)構(gòu)與功能特點

1.1 新生兒皮膚結(jié)構(gòu)特點

1.1.1 角質(zhì)層 由數(shù)層相互粘著不緊的鱗片組成,真皮結(jié)締組織不成熟,真皮乳頭層平展,因而皮膚外觀平滑、柔軟、細(xì)嫩,紋理不清[4]。新生兒皮膚角質(zhì)層有10層～20層,是保護(hù)機(jī)體免受毒素及致病微生物侵襲的主要屏障,是保持機(jī)體水分、維持體溫的主要器官[5]。雖然新生兒皮膚同年長兒一樣由表皮、真皮、皮下層組成,但其表皮的角質(zhì)層很薄,易于脫落,表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良,基底膜細(xì)嫩而疏松,皮膚的屏障作用減弱,當(dāng)受到外界不良刺激后,易引起皮膚損傷[6]。

1.1.2 汗腺 胎兒6個月時小汗腺形成,汗管通暢,但早產(chǎn)兒不出汗,甚至足月分娩新生兒也要經(jīng)1 d或數(shù)天后才開始出汗,這是由于自主神經(jīng)(交感神經(jīng))調(diào)節(jié)功能不成熟導(dǎo)致[7]。早產(chǎn)兒汗腺功能約在出生2周后成熟,因汗腺功能不穩(wěn)定,如不注意皮膚表面的清潔容易出現(xiàn)皮疹[8]。

1.1.3 皮膚pH值 皮膚表面pH值在維持正常的皮膚生理屏障功能、參與角質(zhì)層細(xì)胞代謝酶的活性調(diào)節(jié)、保持皮膚微生態(tài)平衡和正常的皮膚感覺上發(fā)揮重要的作用[9]。新生兒皮膚表面的pH值為中性,需數(shù)周其皮膚表面的pH值才達(dá)到正常成人水平(約為5.0)。嬰幼兒皮膚的pH值較高,皮膚的屏障功能降低,易使致敏原、化學(xué)物質(zhì)和微生物進(jìn)入機(jī)體造成過敏、中毒和感染[10]。

1.2 新生兒皮膚的功能特點

1.2.1 經(jīng)表皮水分喪失(trans-epidennal water loss,T EWL)妊娠12周～18周時,無角化的皮膚的通透性與羊膜及平滑絨毛膜相似;18周～24周時,部分角化或充分角化的皮膚水分的通透性缺乏或很低;25周時有明顯的角質(zhì)層形成,所以26周～28周的早產(chǎn)兒其TEWL與足月新生兒相當(dāng)[7]。其出生后7 d以內(nèi)TEWL值較高,皮膚屏障功能較差,抵御外界刺激和微生物的能力較弱。因此,外用藥宜選擇性質(zhì)溫和的藥物,并應(yīng)加強(qiáng)皮膚的清潔護(hù)理。同時,新生兒的水合作用高于成人,也使皮膚屏障功能降低[11]。

1.2.2 皮膚吸收功能 新生兒體表面積相對較大(足月新生兒體質(zhì)量是成人的5%,但體表面積為成人的12%,其體表面積與體質(zhì)量之比是成人的 2倍),且皮膚薄嫩,血管多[12]。故其散熱面大、耗熱量也多,對外環(huán)境變化反應(yīng)敏感,同時吸收面積也大。因此,外用藥物治療時應(yīng)注意吸收過量引起中毒或不良反應(yīng)[4]。

2 皮膚護(hù)理

2.1 沐浴 沐浴的目的是使新生兒皮膚清潔舒適,促進(jìn)血液循環(huán),幫助皮膚排泄和散熱,活動肌肉和肢體,觀察全身情況,尤其是皮膚情況,做好皮膚衛(wèi)生是預(yù)防感染的一項重要手段,從而降低新生兒發(fā)病率和死亡率[13]。鄭肇敏等[14]將100例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為擦浴組和盆浴組,每組各50例。每天進(jìn)行床上擦浴,調(diào)節(jié)室溫為28℃,用物準(zhǔn)備齊全,浴盆內(nèi)盛熱水2/3滿,水溫40℃,為患兒測量肛溫后開始沐浴。兩組操作時間均約8 min,每天為受試早產(chǎn)兒測量體質(zhì)量,觀察有無發(fā)生硬腫癥,沐浴后暫不予調(diào)節(jié)暖箱溫度,沐浴后30 min測量肛溫。結(jié)果,床上擦浴組患兒體溫相對平穩(wěn),盆浴組浴后體溫偏低,發(fā)生硬腫癥多于擦浴組。故對于早產(chǎn)兒應(yīng)保持皮膚清潔,避免盆浴,應(yīng)待體質(zhì)量增加、孕周近足月、病情平穩(wěn)后給予盆浴。但因該實驗樣本數(shù)量較少,盆浴與擦浴引起的其他并發(fā)癥的差異性仍有待于進(jìn)一步研究。

2.2 溫濕度控制 早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持在24℃～26℃、相對濕度55%～65%。體質(zhì)量越輕者,周圍環(huán)境溫度應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。一般體質(zhì)量在1 500 g～2 000 g者,暖箱溫度在30℃～32℃;體質(zhì)量在1 000 g～1 500 g者,暖箱溫度在32℃～34℃;體質(zhì)量<1 000 g者,溫度宜在34℃～36℃,并根據(jù)日齡及體溫調(diào)整[15]。有人假設(shè),相對濕度(RH)可影響住院的極早早產(chǎn)兒生后的皮膚成熟度,Dr等[16]對22例極早早產(chǎn)兒(胎齡23周～ 27周),在出生后當(dāng)天、3 d、7 d、14 d和 28 d,分別對其TEWL進(jìn)行測定。生后第7天時,這些早產(chǎn)兒被隨機(jī)分為兩組,兩組的 RH分別設(shè)置為50%和75%。結(jié)果:在生后第28天,RH為75%組的早產(chǎn)兒TEWL約為RH為50%組的2倍,高RH組早產(chǎn)兒TEWL的減少更慢。因此,RH水平可以影響皮膚的發(fā)育,隨著日齡的增加RH可逐漸降低,促進(jìn)皮膚屏障形成。

2.3 去除黏性物質(zhì) Carolyn等[17]對30個早產(chǎn)兒,胎齡為26周～30周,出生體質(zhì)量 690 g～3 000 g,在患兒出生的第1周分別使用塑料貼、果膠屏障、親水凝膠應(yīng)用于新生兒的背部(不受干擾的區(qū)域),黏附30 min去除觀察,通過對TEWL、色度測量、視覺檢測分?jǐn)?shù)等檢測,發(fā)現(xiàn)塑料和果膠屏障去除時對新生兒皮膚屏障有很大影響。由于早產(chǎn)兒的皮膚有豐富的毛細(xì)血管,皮脂腺分泌旺盛,所以透明敷貼下的皮膚若護(hù)理不當(dāng),極易引起浸潤、糜爛、感染,而導(dǎo)致皮膚損傷[6]?？蛇x用在早產(chǎn)兒皮膚上貼DuoDerm CGF凝膠敷料,DuoDerm能與皮膚緊密黏合,有防水功能,能長時間黏附于皮膚上,保護(hù)皮膚免受細(xì)菌、病毒及其他外界物質(zhì)的感染[18]。

2.4 各類導(dǎo)管對皮膚的影響 早產(chǎn)兒皮膚薄,抵抗力低,使用鼻導(dǎo)管吸氧、頸靜脈插管、股靜脈插管、靜脈留置、氣管插管等可造成局部皮膚壓迫,若發(fā)現(xiàn)不及時或護(hù)理不當(dāng),加之敷貼反復(fù)固定并且牽拉皮膚,局部皮膚易發(fā)生破損[5]。故應(yīng)防止導(dǎo)管長時間壓于皮膚上,注意觀察皮膚的顏色、血液循環(huán),及時更換固定位置,避免壓瘡的產(chǎn)生,加強(qiáng)巡回觀察。對于長期受壓的皮膚,在早產(chǎn)兒皮膚上使用DuoDerm替代原有的敷貼和膠布直接接觸皮膚,根據(jù)早產(chǎn)兒皮膚輪廓,剪下大小適宜的DuoDerm與皮膚相貼合,再用敷貼或膠布將所需管道固定于DuoDerm上,即使反復(fù)更換敷貼或膠布,也不影響早產(chǎn)兒原有皮膚。

2.5 防止藥液外滲 早產(chǎn)兒由于血管發(fā)育還未成熟,其外周血管比較細(xì),血管壁彈性比較差,通透性比較大[19]。因此,輸入刺激性強(qiáng)、高濃度的藥物時應(yīng)注意巡回觀察,發(fā)生問題及時處理。一旦發(fā)生外周靜脈藥物滲漏,應(yīng)立即更換輸液注射部位,并根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、血管損傷的程度,采取不同的治療、護(hù)理措施,可通過喜療妥霜劑局部按摩或透明質(zhì)酸酶局部注射來處理靜脈外滲。喜療妥霜劑的主要成分為多磺酸基黏多糖,它能迅速穿透皮膚.促進(jìn)水腫與血腫的吸收,抑制血栓形成和生長,促進(jìn)局部血液循環(huán),刺激受損組織再生。因此,能迅速緩解疼痛和壓迫感,減輕水腫與血腫[20]。使用喜療妥軟膏后,順血管方向以螺旋式手法局部按摩患處部位,達(dá)到消除紅腫、疼痛、硬結(jié)作用[21]。透明質(zhì)酸酶是能使透明質(zhì)酸產(chǎn)生低分子化作用酶的總稱,通過對黏多糖的解聚作用,能加速物質(zhì)的擴(kuò)散和吸收,促使皮下注射液或局部積貯的滲出液、血液等的擴(kuò)散和吸收,還有消除血腫和水腫的作用,可促使皮下注射液迅速吸收[22]。有條件的患兒可經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC),PICC由于從外周靜脈穿刺,血管的選擇部位多,穿刺點表淺,穿刺成功率高,止血較容易,創(chuàng)傷小,感染機(jī)會少,護(hù)理方便,留置時間長,避免了反復(fù)外周靜脈穿刺對早產(chǎn)兒造成的不良后果[23],同時也避免高滲性液體以及刺激性藥液對血管產(chǎn)生的損傷。

3 提高早產(chǎn)兒皮膚屏障功能的方法

3.1 葵花子油 現(xiàn)代研究表明,葵花子中含有豐富的不飽和脂肪酸、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及多種微量元素和維生素[24]。Gary等[25]在孟加拉國最大的兒童醫(yī)院內(nèi),將497名胎齡<33周及出生時間72 h內(nèi)的新生兒隨機(jī)分為3組,即葵花子油組、凡士林組和對照組。護(hù)士用消毒液洗凈手后保持手干燥,用潤膚劑按摩整個患兒皮膚,除了頭皮和面部,前 2周每天 3次,之后每日2次,直到出院。而對照組不使用任何潤膚劑。結(jié)果顯示,使用葵花子油組和凡士林組早產(chǎn)兒死亡率較對照組下降分別為31%和38%。早產(chǎn)兒皮膚外用葵花子油,提高了皮膚屏障功能,對防止院內(nèi)感染有一定的作用?？ㄗ佑统杀镜?方便,易操作,但由于人種不同、皮膚不同,要將葵花子油潤膚劑應(yīng)用到我國早產(chǎn)兒,仍需要進(jìn)一步循證研究。

3.2 韭菜擦浴按摩法 韭菜莖葉內(nèi)含芳樟醇、甙類、苦味素及硫化物,能擴(kuò)張血管、溫陽、行氣血、活血化瘀,通過改善微循環(huán),促進(jìn)硬腫消退[26]。張米英[27]對20例患兒進(jìn)行韭菜擦浴按摩法,其中男12例,女8例,均為早產(chǎn)兒。在保持皮膚清潔的前提下,每次將少量韭菜(約25 g)用火(點燃一支蠟燭即可)燒軟,后用手搓出汁,待溫,連同韭菜擦在硬腫處,用拇指指腹輕輕按摩,反復(fù)進(jìn)行,保持皮膚要有韭菜汁,每次按摩 10 min～15 min,每天4次～6次,連續(xù)1 d～3 d,一般2 d痊愈。韭菜液防治新生兒硬腫癥有一定的療效,但制作韭菜液程序難操作,溫度不易控制,如要推廣和使用還應(yīng)進(jìn)一步研究。

3.3 維生素E的應(yīng)用 維生素E是一種抗氧化劑,它能直接減少不飽和脂肪酸的氧化,延長紅細(xì)胞的壽命,提高高密度脂蛋白,降低膽固醇,增進(jìn)血液循環(huán),使硬化的脂肪變軟[28]。莫蘭[29]對孕期28周以上、體質(zhì)量1 000 g～2 500 g、日齡 20 min至8 d的早產(chǎn)兒78例進(jìn)行研究。其中,在婦產(chǎn)科出生即轉(zhuǎn)入的早產(chǎn)兒50例,均未出現(xiàn)硬腫;院外收治早產(chǎn)兒28例,均出現(xiàn)輕度至重度硬腫。隨機(jī)分為兩組,治療組40例中,男22例,女18例;對照組38例,男20例,女18例。治療組在患兒入院時護(hù)理人員用溫水洗凈雙手后,用溫濕毛巾擦凈患兒皮膚,再取維生素E注射液2 mL～3 mL于掌心。與另一手掌摩擦藥液至溫?zé)岷蠓謩e輕柔按摩全身,對易發(fā)生硬腫部位按摩時間略長,直至按摩部位微熱,全身皮膚紅潤。每次按摩10 min～15 min,每日2次。有硬腫者根據(jù)硬腫面積、硬腫程度,4 h按摩1次,療程5 d～10 d,直至硬腫全部或大部分消退。對照組用潤膚油2 mL～4 mL全身皮膚及硬腫處局部按摩,具體方法及療程均同治療組。結(jié)果:治療組患兒使用維生素E按摩后,與予以潤膚油按摩的患兒相比,硬腫出現(xiàn)機(jī)會明顯減少,治愈率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。此方法方便簡單、有效、易操作、安全、無刺激、無損傷、患兒易接受。維生素E藥源廣,價格低廉。

3.4 茶籽油沐浴法 茶籽油是一種油劑,不易溶解,不易揮發(fā),去污力強(qiáng),用其沐浴時可以覆蓋在新生兒皮膚表面形成一層保護(hù)層,有效減少體熱散發(fā),使體溫迅速回升[30]。盧惠卿等[31]選擇早產(chǎn)兒90例,胎齡28周 ～ 37周,男54例,女36例,體質(zhì)量1 425 g～2 550 g,平均體質(zhì)量2 058 g,將90例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為2組,實施沐浴前后涂抹茶籽油的45例早產(chǎn)兒為觀察組,實施常規(guī)沐浴的45例早產(chǎn)兒為對照組。觀察組早產(chǎn)兒先用茶籽油均勻涂抹全身皮膚,然后進(jìn)行沐浴,洗凈后及時將患兒放入暖箱中,然后倒取適量的茶籽油均勻涂抹全身皮膚。對照組對早產(chǎn)兒實施常規(guī)沐浴法,用沐浴露進(jìn)行洗浴。本實驗中觀察組早產(chǎn)兒沐浴后30 min、l h體溫高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。沐浴時使用的沐浴露屬于化學(xué)制劑,對人體皮膚有一定刺激性,易引起皮膚變態(tài)反應(yīng)等損害[32]。茶籽油對人體無毒、無害,對新生兒皮膚和體溫有保護(hù)作用,但實驗樣本量較少,還有待進(jìn)一步研究。

3.5 小麻油擦浴法 小麻油是一種高級植物油,含有較多的自然抗氧化劑維生素E,不易揮發(fā),有很強(qiáng)的不干性和抗氧化能力[33]。李玉梅[32]對157例新生兒進(jìn)行研究,按出生時間順序隨機(jī)分為麻油組77例和液狀石蠟組80例。麻油組用無菌紗布蘸消毒小麻油擦拭全身及頭部的羊水、胎脂及血跡;液狀石蠟組用無菌紗布蘸消毒液狀石蠟擦拭全身及頭部的羊水、胎脂及血跡。兩種液體擦浴均能有效去除體表血污,減少感染機(jī)會。但是液狀石蠟屬化學(xué)制劑,對人體皮膚有一定刺激性,易引起變態(tài)反應(yīng)。小麻油的脂肪酸平均分子量最小,滲透作用強(qiáng),能保護(hù)上皮組織,對人體無毒、無害,對新生兒皮膚和體溫有保護(hù)作用[33]。

4 小結(jié)

近年來,對于提高早產(chǎn)兒皮膚屏障功能的護(hù)理研究有了很大進(jìn)步,潤膚劑的使用更為提高皮膚屏障創(chuàng)造了良好的條件。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過循證的方法,采取更安全、更有效的方法提高皮膚屏障功能,只要能靈活使用,取長補(bǔ)短,提高早產(chǎn)兒皮膚屏障功能將會取得更好的療效。

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