王慧穎 劉 健 曾 誠 盧如玲 廖淑梅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(PBL)教學(xué)模式最早由加拿大的McMaster大學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中首創(chuàng)，近年來被世界許多醫(yī)學(xué)院采用，并獲得良好的教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)，作為一種新的教學(xué)模式，PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，鼓勵(lì)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)和集體討論、相互協(xié)作來分析、解決問題，從而學(xué)習(xí)到相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，PBL將“以教師為中心，通過教師向?qū)W生傳授知識(shí)的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，由教師引導(dǎo)，學(xué)生通過多種途徑在解決實(shí)際問題中獲取知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式”，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加了獲得大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，注重培養(yǎng)學(xué)生掌握并運(yùn)用知識(shí)的能力，使其受益終生。在我國，PBL教學(xué)模式仍處于探索階段，特別是中醫(yī)類院校使用較少，本文作者在教學(xué)實(shí)踐中，使用PBL教學(xué)方法，作了一些有益的嘗試，學(xué)生反映良好，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，收到了超過預(yù)期的教學(xué)效果。

一、PBL教學(xué)方法的積極作用

1.督促學(xué)生“溫故而知新”

中醫(yī)婦科學(xué)屬于高年級(jí)臨床課，在學(xué)生接觸本門課程之前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了一些基本的臨床基礎(chǔ)課程如:中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、方劑學(xué)、人體解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)等等，可以運(yùn)用所學(xué)過的知識(shí)對(duì)婦科問題在教師的引導(dǎo)和指引下進(jìn)行討論、研究，最終提出治療方案，整個(gè)討論、研究的過程，就是學(xué)生復(fù)習(xí)以往課程、綜合運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)和邏輯分析問題、解決問題的過程。比如在如講授“月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理”時(shí)，提出問題:“為什么腎氣盛在月經(jīng)的產(chǎn)生中起主導(dǎo)作用?”“任通沖盛在月經(jīng)產(chǎn)生中的重要作用及沖任二脈相資的理論依據(jù)?”引導(dǎo)學(xué)生溫故而知新，圍繞著腎主生殖的生理功能，沖任經(jīng)絡(luò)的起源、循行與十二正經(jīng)的關(guān)系、與臟腑氣血的關(guān)系等方面去思考，自學(xué)后在課堂討論，教師給予指導(dǎo)并總結(jié)，能夠變“被動(dòng)灌輸”為“主動(dòng)汲取”，提高了學(xué)習(xí)效率。

2.提高學(xué)生的自學(xué)熱情和自學(xué)能力

在中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，PBL教學(xué)方法還能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，達(dá)到“授人以魚，不如授人以漁”的高層次教學(xué)境界，學(xué)生將課程的學(xué)習(xí)帶到了課堂之外，充分利用圖書館、互聯(lián)網(wǎng)的資源，研究問題，開拓了學(xué)生的視野，提高了學(xué)生解決問題的能力，使學(xué)生養(yǎng)成了自學(xué)習(xí)慣，從而終身受益［1］。如在講解原發(fā)不孕時(shí)，聯(lián)系總論中“五不女”的概念提出問題:“螺、紋、鼓、角、脈這五種情況是古人在長期的醫(yī)療實(shí)踐中認(rèn)識(shí)和總結(jié)出的五種由于先天因素導(dǎo)致的不能生育，那么這五種情況分別對(duì)應(yīng)于西醫(yī)學(xué)中的哪些疾病呢?現(xiàn)在的醫(yī)療條件下這些疾病能夠治療嗎?哪種情況是通過藥物可以奏效的?”問題一出，馬上引起了學(xué)生對(duì)婦科的興趣，他們?cè)谡n堂上熱烈討論，并在課外查閱多種婦科文獻(xiàn)，甚至上網(wǎng)搜索答案，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，豐富了教學(xué)內(nèi)容。

3.促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐

中醫(yī)婦科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，過去的教育方式是傳統(tǒng)的應(yīng)試教育，學(xué)生死記硬背，但是臨床實(shí)踐技能較差，而學(xué)生一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，基礎(chǔ)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相脫節(jié)的問題就會(huì)表現(xiàn)出來。針對(duì)這一問題，筆者運(yùn)用PBL教學(xué)方法提出更加實(shí)際的問題，如在課堂上模擬臨床患者應(yīng)診的情形，由老師擔(dān)任患者，學(xué)生模擬醫(yī)生，由“醫(yī)生”從問診開始模擬整個(gè)診療過程，而老師所扮“患者”則根據(jù)情況隨機(jī)應(yīng)變，靈活作答，最后再討論總結(jié)這一模擬病例，使得學(xué)生對(duì)臨床工作有一定了解和認(rèn)識(shí)，并深刻體會(huì)到理論與臨床的距離，從而進(jìn)一步鞏固學(xué)生的專業(yè)思想。如在講授“痛經(jīng)”病時(shí)，筆者模擬的痛經(jīng)患者引起了所有同學(xué)的興趣，他們?yōu)樽约喊缪莸尼t(yī)生角色感到極大興奮，竭盡所能地進(jìn)行診療工作，大家互相補(bǔ)充，熱烈討論，最后得出診斷和治療方案。這種教學(xué)方法可以在學(xué)生的理論學(xué)習(xí)階段就培養(yǎng)學(xué)生將基礎(chǔ)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐聯(lián)系的能力，減少未來臨床時(shí)的理論和臨床兩張皮問題［2］。

二、PBL教學(xué)方法的具體應(yīng)用

1.與案例教學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

在醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中、特別是臨床課程的教學(xué)當(dāng)中，案例教學(xué)能夠提高學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，而中醫(yī)婦科學(xué)作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床結(jié)合緊密，能充分利用PBL的教學(xué)優(yōu)勢，在教學(xué)中充分復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、人體解剖、病理、方劑學(xué)的知識(shí)，使得學(xué)生可以綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和邏輯分析判斷，由表入里地去偽存真，分析、解決問題。

比如，在崩漏一病的講解中，作者就設(shè)計(jì)了古典名作《紅樓夢》中王熙鳳的案例，通過總結(jié)書中王熙鳳的癥狀，結(jié)合她的稟賦，設(shè)計(jì)一個(gè)崩漏的病案:王熙鳳一生爭強(qiáng)好斗，書中說她小月之后，在家一月，不能理事，天天兩三個(gè)太醫(yī)用藥。鳳姐兒自恃強(qiáng)壯，雖不出門，然籌畫計(jì)算，想起什么事來，便命平兒去回王夫人。任人諫勸，她只不聽，誰知鳳姐稟賦氣血不足，兼年幼不知保養(yǎng)，平生爭強(qiáng)斗智，心力更虧，故雖系小月，竟著實(shí)虧虛下來，一月之后，復(fù)添了下紅之癥。她雖不肯說出來，眾人看她面目黃瘦，便知失于調(diào)養(yǎng)。一直調(diào)養(yǎng)了七八個(gè)月，才漸漸恢復(fù)。但終究是沒有好，不久因血崩撒手人寰。案例的設(shè)計(jì)，充分考慮學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，結(jié)合古典文學(xué)的熟悉人物形象，可以將學(xué)生迅速引入案例的分析中，學(xué)生通過對(duì)此案例的學(xué)習(xí)，能熟悉的掌握崩漏的癥狀、病因、辨證、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等，且印象深刻，收到了良好的教學(xué)效果。作者的教學(xué)實(shí)踐表明:將PBL與案例教學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合是中醫(yī)婦科學(xué)行之有效的教學(xué)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)婦科學(xué)的過程中，不但有愉悅的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，而且培養(yǎng)了濃厚的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)從課堂延伸到了課堂之外，為學(xué)生將來的中醫(yī)婦科學(xué)的臨床實(shí)踐奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.設(shè)計(jì)提問，歸納小結(jié)

中醫(yī)婦科各論教學(xué)中，有許多相似知識(shí)點(diǎn)，容易混淆不清。為避免重復(fù)講解的枯燥乏味，在每一章講完之后，可運(yùn)用PBL教學(xué)法，根據(jù)不同內(nèi)容，設(shè)計(jì)問題類型，有橫向串通，同類歸納，也有形同實(shí)異，比較鑒別，做到方法靈活多樣，讓學(xué)生主動(dòng)參與，動(dòng)腦動(dòng)手。譬如在月經(jīng)病小結(jié)中提出血熱可引起哪些月經(jīng)病?(月經(jīng)先期，過多，崩漏等)其發(fā)病機(jī)理為何?在妊娠病總結(jié)提出腎虛主要引起哪些妊娠病?(胎漏，胎動(dòng)不安，滑胎，子腫等)其發(fā)病機(jī)理有何不同?又如:胎漏與激經(jīng)均為孕期陰道少量出血，兩者有何不同?在產(chǎn)后病中提出生化湯可治療血瘀致多種產(chǎn)后病，具體有哪些(產(chǎn)后發(fā)熱，腹痛，身痛，惡漏不絕)?其藥物組成為何?其發(fā)病機(jī)理有何不同等。再聯(lián)系臨床病例，或用病例導(dǎo)入新課，或講完后讓同學(xué)討論病例選擇，由簡到繁、由淺入深，從一病一型逐漸過度到一病兩型，或兩病一型。這樣不僅使同學(xué)頭腦中徑線分明，邏輯清楚，更加能深刻體會(huì)到中醫(yī)學(xué)辨證論治和異病同治的兩大特點(diǎn)。

3.注意教師的引導(dǎo)和啟發(fā)

在具體的教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)注意教師理論講授和學(xué)生討論研究的時(shí)間安排比例，高效安排的標(biāo)志是學(xué)生在掌握基本醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的前提下可以運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和邏輯進(jìn)行討論和研究，對(duì)于學(xué)生的討論和研究，可以安排分組課堂討論，也可以安排課后的討論，并鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行在查閱大量相關(guān)資料的背景下再進(jìn)行討論和研究，充分利用學(xué)校的現(xiàn)有教學(xué)資源如:圖書館和互聯(lián)網(wǎng)，提高學(xué)生的研究能力，為一部分學(xué)生將來的研究工作培養(yǎng)研究能力。

對(duì)于學(xué)生的研究和討論，還要注意引導(dǎo)和啟發(fā)，特別是一些有一定難度的問題，糾正學(xué)生不正確的思考方式，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的分析、解決問題，達(dá)到分析問題講求依據(jù)和注重邏輯的科學(xué)思維習(xí)慣。比如在討論中學(xué)生往往各抒己見，往往提出一些新穎的論點(diǎn)，教師首先應(yīng)鼓勵(lì)其創(chuàng)新精神，但同時(shí)應(yīng)給予正確引導(dǎo)，對(duì)所提假說提出質(zhì)疑，引導(dǎo)學(xué)生形成科學(xué)的思維觀，搜集資料使假說立論充分。

三、PBL教學(xué)法對(duì)教師的要求

運(yùn)用PBL教學(xué)方法對(duì)授課教師來說是極大的挑戰(zhàn)。首先，要求教師必須吃透教材，深入領(lǐng)會(huì)其精髓，根據(jù)授課的目的和任務(wù)以及授課的內(nèi)容和要求，設(shè)計(jì)出有價(jià)值的、切中要害的高質(zhì)量、有效、適時(shí)的提問，對(duì)不同的對(duì)象采用不同水平的提問，做到心中有數(shù)，避免盲目性。其次，作為中醫(yī)學(xué)教師而言，只限于掌握本學(xué)科的知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須不斷地更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，廣泛涉獵與中醫(yī)教學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)、史學(xué)和文學(xué)以及現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)，不斷汲取其中的精華并把它巧妙地融入到中醫(yī)教學(xué)之中，只有這樣才能在解答學(xué)生的問題時(shí)旁征博引，左右逢源，令學(xué)生心服口譽(yù)。

四、結(jié)語

PBL教學(xué)法的應(yīng)用，對(duì)師生都提出了更高的要求，并把臨床教學(xué)的重心從“教”轉(zhuǎn)移到“學(xué)”，啟發(fā)學(xué)生的主動(dòng)思維，培養(yǎng)學(xué)生積極思考和解決問題的能力。只有在教育改革的實(shí)踐過程中，才能更大程度地發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)越性，提高中醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。在中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)改革中，通過不斷的學(xué)習(xí)、總結(jié)、創(chuàng)新，驗(yàn)證了PBL教學(xué)法的可行性，希望能夠?qū)⒋私虒W(xué)法廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床課程的教學(xué)，提高中醫(yī)教育教學(xué)水平。

［1］ Newman MJ.Problem－based learning:an introduction and overview of the key features of the approach［J］.J Vet Med Educ，2005，32(1):12－20

［2］ 曹博，等.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，(7):1－2