羅同昱

(中共畢節(jié)地委黨校，貴州畢節(jié)551700)

侵權(quán)責(zé)任法中的醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定探析

羅同昱

(中共畢節(jié)地委黨校，貴州畢節(jié)551700)

我國侵權(quán)責(zé)任法用專章對醫(yī)療損害責(zé)任做出了規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則實現(xiàn)了從過錯推定原則向過錯責(zé)任原則的回歸。醫(yī)療技術(shù)損害賠償案件適用過錯責(zé)任原則判案，有利于查清事實、分清責(zé)任，能夠使法院居中、公平合理地處理醫(yī)療糾紛，也有利于調(diào)整、平衡醫(yī)患雙方心態(tài)，促進醫(yī)患和諧。但在患者知情同意權(quán)實施后，在充分考慮到患方的實際舉證能力的前提下，醫(yī)療技術(shù)損害案件在特定情況下實行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換制度，更需要補充條款提供有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的法定條件。

侵權(quán)責(zé)任法;醫(yī)療損害;過錯原則;舉證責(zé)任;免責(zé)

全國人大常委會于2009年12月26日表決通過了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，該法2010年7月1日正式實施，是我國歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)立專章進行規(guī)范的法律，該法不僅明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，也對醫(yī)患雙方的行為進行了規(guī)范，體現(xiàn)了注重醫(yī)患和社會大眾利益的立法思想，是我國民法體系中的進步。這些規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員依法行醫(yī)、依法解決紛爭、依法維權(quán)提供了法律依據(jù)，對于建立和完善醫(yī)療侵權(quán)法律制度將起到積極作用。

一 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件的歸責(zé)原則

所謂歸責(zé)原則“是歸責(zé)的規(guī)則，也就是確定行為人的民事責(zé)任的根據(jù)和標準，是責(zé)任的核心問題。一定的歸責(zé)原則決定著責(zé)任構(gòu)成要件、舉證責(zé)任的負擔(dān)、免責(zé)條件、損害賠償?shù)脑瓌t和方法、減輕責(zé)任的根據(jù)”，歸責(zé)的根本含義，是決定侵權(quán)行為造成損害結(jié)果的賠償責(zé)任的歸屬。這種根據(jù)體現(xiàn)了法律的價值判斷。在侵權(quán)行為法中，歸責(zé)原則是侵權(quán)行為法的核心規(guī)則，是侵權(quán)行為法的靈魂。

根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定:“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條規(guī)定表明，在確定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任上，采用的是過錯責(zé)任原則。即患者因診療活動受到損害而與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生損害賠償糾紛的訴訟中，患者須就“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯”進行舉證，并承擔(dān)舉證不能的后果。醫(yī)療技術(shù)損害賠償案件適用過錯責(zé)任原則判案，有利于查清事實、分清責(zé)任，能夠使法院居中、公平合理地處理醫(yī)療糾紛，也有利于調(diào)整、平衡醫(yī)患雙方心態(tài)，促進醫(yī)患和諧。所以說采用過錯責(zé)任原則處理醫(yī)療事故，既可以依法追究有關(guān)侵權(quán)者的責(zé)任，保護受害方的合法權(quán)益，又可以維護醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。當然，醫(yī)療活動作為一種特殊的需要專業(yè)培訓(xùn)和實踐的診療行為，其中醫(yī)患雙方的信息是不對稱的。因此，在醫(yī)療損害侵權(quán)中，各國都通過侵權(quán)責(zé)任的實體性或程序性規(guī)定，對過錯責(zé)任原則的適用加以限制、變通和發(fā)展。侵權(quán)責(zé)任法的第55條、第57條、第58條以及第59條的規(guī)定，即屬此類。如侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯……”這種“推定”必須要符合“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，雖然過錯的推定依然適用舉證責(zé)任倒置，但一定程度上實現(xiàn)了有條件的過錯推定。過錯責(zé)任原則只限于醫(yī)療技術(shù)損害案件，醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償、醫(yī)療倫理過錯賠償并不涉及。如該法第59條的規(guī)定“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償”，這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)并不因為其行為無過錯就得以免除責(zé)任。

二 侵權(quán)責(zé)任法進一步強調(diào)了患者知情同意權(quán)

患者知情同意權(quán)是指患者在接受診治過程中，有權(quán)知曉自己的病情及醫(yī)療機構(gòu)將要施行的醫(yī)療措施;在接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前，有權(quán)知曉相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并應(yīng)征得自己的書面同意;醫(yī)療機構(gòu)不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親家屬說明，并取得其書面同意?；颊咧橥鈾?quán)出現(xiàn)于20世紀，主要是基于尊重患者自主權(quán)的理念。這種理念在政策和法律的制度化過程中，保護醫(yī)務(wù)人員的同時，必然擴大了醫(yī)生的傳統(tǒng)法律責(zé)任，因而在現(xiàn)實操作中容易被異化。

患者知情同意權(quán)在以往的一些規(guī)定里已有相應(yīng)體現(xiàn)，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條及《醫(yī)療事故處理條例》第11條。侵權(quán)責(zé)任法則進一步強調(diào)了尊重患者知情同意權(quán)。該法第55條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任”。這條規(guī)定首次以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員的說明告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)。和以往有關(guān)患者知情同意權(quán)的規(guī)定只有權(quán)利和義務(wù)規(guī)定、沒有責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定相比，侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任，這就使得知情同意權(quán)遭受侵犯并因此受到損害的患者要求侵權(quán)人賠償損害有了直接依據(jù)。

另外，在考慮到規(guī)定過于硬性也容易產(chǎn)生問題的前提下，該法第56條同時規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！鼻謾?quán)責(zé)任法的立法旨意是生命權(quán)高于一切權(quán)利，在不能取得患者或者家屬同意的緊急情況下，為挽救患者生命實施醫(yī)療措施而造成患者難以避免的損害，患者及其家屬不能要求賠償。

三 醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，患者的損害，診療行為與損耗后果之間的因果關(guān)系及醫(yī)務(wù)人員的過錯四個方面。

第一，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為是醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任產(chǎn)生的前提。診療行為是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助其醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。

第二，患者現(xiàn)實的損害是賠償請求權(quán)成立的要件。只有有損害才可能賠償，因此要求診療行為必須造成患者損害。作為侵權(quán)法上的損害，應(yīng)當具有:損害是侵害合法民事權(quán)益所產(chǎn)生的對受害人人身或財產(chǎn)不利的后果;這種損害后果在法律上具有救濟的必要與救濟的可能;損害后果應(yīng)具有客觀真實性和確定性的三個特征。診療行為造成患者的損害主要是指因侵害患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)而造成的財產(chǎn)損害以及精神損害。在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，有時患者僅出現(xiàn)一些癥狀，而無相應(yīng)的體征檢出，輔助檢查也無陽性改變，這種情況在多數(shù)案件中都被認為無損害后果，僅在少數(shù)精神損害案件中可成為損害后果。

第三，診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系。因果關(guān)系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關(guān)系。在司法實踐中因果關(guān)系是確定侵權(quán)責(zé)任的必要要素。因果關(guān)系說要求加害人必須對以他的不法行為為條件的損害負賠償責(zé)任，對超出這一范圍的損害后果不負民事責(zé)任。如果診療行為與患者的損害后果之間沒有法律上的因果關(guān)系，那么醫(yī)療機構(gòu)就不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第四，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過錯。過錯責(zé)任原則是侵權(quán)責(zé)任法的主要歸責(zé)原則，多數(shù)侵權(quán)行為之構(gòu)成仍然以加害人的過錯為要件，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任也不例外。過錯是指加害人的一種可歸責(zé)的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為故意和過失兩種形式。在醫(yī)療侵權(quán)中，主要是指過失，故意只在極端的情況下出現(xiàn)。過失包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種。醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯，判斷的標準是其是否達到了應(yīng)當達到的注意程度。如果他達到了應(yīng)當達到的注意程度就沒有過錯，反之就有過錯。應(yīng)當達到的注意程度或者是法律法規(guī)、操作規(guī)范等所明確要求的，或者是作為一個誠信善意之人的行為所要求的。

四 侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由

為最大限度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和對業(yè)務(wù)技術(shù)精益求精的追求，侵權(quán)責(zé)任法明確規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的法定條件。該法第60條規(guī)定“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:(1)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療;(2)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);(3)限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！痹谏鲜銮樾沃?，即使存在患者受損害的后果，醫(yī)療機構(gòu)也可免責(zé)。

該條是侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)事由的規(guī)定。但在該法的相關(guān)規(guī)定中，對如何認定患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療范圍的診療、如何界定限于當時的醫(yī)療水平難以診療的情形沒有做出明確的規(guī)定，這會給實際運用法律來處理案件帶來困難。鑒于此，筆者建議相關(guān)部門盡快制定司法解釋或行政規(guī)章，以便正確及時處理醫(yī)療損害侵權(quán)案件。

［1］關(guān)淑芳.醫(yī)療過錯的認定［M］//司法制度與訴訟制度.中國人民大學(xué)出版社，2002年版，第4期.

［2］陳聰富.侵權(quán)法上因果關(guān)系［J］.《臺大法學(xué)論叢》.第29卷第2期.

［3］邱聰智.從侵權(quán)行為歸責(zé)原理之變動論危險責(zé)任之構(gòu)成［M］.中國人民大學(xué)出版社，2006年4月.

An Analysis of the Rules about Medical Malpractice Liability in Tort Law

Luo Tongyu

(Party School of the CPC Bijie Prefecture Commission，Bijie，Guizhou 551700，China)

In China＇s Tort Law a special chapter is set on the medical malpractice liability，in which the criterion of medical technology injury turns back from the doctrine of presumption to the principle of fault liability.When the principle of fault liability is applied in the cases of medical technology injury，it will help establish the facts，clarify liabilities，enable the court to judge medical disputes fairly and reasonably，and help doctors and patients adjust and balance their state of mind so as to promote mutual harmony.However，after the implementation of patient＇s informed consent right without any prejudice to the patient＇s actual capacity of the burden of proof，a transformation system of the burden of proof may be applied in the cases of medical technology injury in certain circumstances，meanwhile additional terms need to provide a statutory exemption for relative medical establishments.

D922.16

A

1004－342(2011)05－24－03

2011－12－09

羅同昱(1974－)，男，中共畢節(jié)地委黨校講師。