孔凡彬

(武漢交通職業(yè)學院，湖北 武漢 430065)

中國農(nóng)村的合作醫(yī)療，經(jīng)歷了一個創(chuàng)建——繁榮——解體——再創(chuàng)的階段。建國后，在黨和政府的推動下，廣大農(nóng)民在合作化運動基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟，按照互濟互助原則建立起一種集資醫(yī)療制度，稱為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療。這種合作醫(yī)療以行政村為集資主體，就其實質(zhì)來說是一項低水平、廣覆蓋的農(nóng)村集體福利事業(yè)。這種制度在20世紀60、70年代達到鼎盛時期，“1976年農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊辦合作醫(yī)療的比重達到90%?！雹僦軌燮?《探尋農(nóng)民健康保障制度的發(fā)展軌跡》，載《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》2002年第6期。這種互助共濟的醫(yī)療制度在當時為保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。但是，這種合作醫(yī)療是建立在集體經(jīng)濟基礎(chǔ)之上的，自七十年代末八十年代初始，農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制改革之后，集體經(jīng)濟不斷解體，這樣傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度就失去了其賴以存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。“據(jù)1989年統(tǒng)計，農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4.8%?！雹陬櫇瑔谓?《農(nóng)村醫(yī)療保險制度相關(guān)問題分析及政策建議》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》1998年第4期。不言而喻，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到此已經(jīng)衰落和解體。

自九十年代始，國家試圖恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度，政府為此頒布了一系列政策文件來推動。但由于九十年代農(nóng)村“三農(nóng)”問題突出，減輕農(nóng)民負擔成為社會呼聲，加之農(nóng)民參保意識不強，因此合作醫(yī)療集資困難，就全國而言，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率僅僅維持在10%左右?？梢哉f，九十年代對農(nóng)村合作醫(yī)療的重建終歸失敗了。

進入新世紀后，黨和政府下決心重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部三部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，意見要求:“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2－3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平?！备鶕?jù)中央安排，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)歷了試點和全面推廣兩個階段。由于中央和地方政府財政的大力支持，加之農(nóng)民收入的逐步提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得可喜進展，到2009年底，全國有2716個縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達8.33億人，參合率為94.0%，2009年度籌資總額達944.4億元，人均籌資113.4元。全國新農(nóng)合基金支出922.9億元，補償支出受益7.6億人次。①《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html-files/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm，2010－04－09。至此，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系基本建立。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持、農(nóng)民自愿參加、個人、集體和政府多方籌資、以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，簡稱“新農(nóng)合”。這種新農(nóng)合與傳統(tǒng)農(nóng)合相比，有其新特點:(1)在資金籌集上以政府財政支持為主，新農(nóng)合的資金大部分來源于中央和地方財政，農(nóng)戶繳納的只占小部分，這不同于傳統(tǒng)農(nóng)合的集體經(jīng)濟扶持;(2)在管理體制上，各級政府承擔組織、管理和監(jiān)督的責任，克服了以往管理松散、粗放的不足;(3)在統(tǒng)籌范圍上以大病保障為主，輔之以醫(yī)療救助制度，這又不同于傳統(tǒng)農(nóng)合的低福利全覆蓋的特征;(4)在統(tǒng)籌層次上以縣市為單位，以增強新農(nóng)合的抗風險和監(jiān)管能力。

新農(nóng)合建設(shè)在全國如火如荼地展開，但占全國總?cè)丝诮?0%的農(nóng)村居民僅享用了20%左右的醫(yī)療衛(wèi)生資源 。②《解決農(nóng)民就業(yè)和社會保障實招多》，中國勞動保障報，2006－03－01。2000年6月，世界衛(wèi)生組織首次在全球范圍對191個成員國進行整體量化評估，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平被排在第144位，而衛(wèi)生公平性竟被排在第188位——全世界倒數(shù)第4位。③>王虎峰:《論爭中的中國醫(yī)改——問題、觀點和趨勢》，載《中共中央黨校學報》2008年第3期。在廣大農(nóng)村，農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象依然廣泛存在，醫(yī)療問題仍然是廣大農(nóng)民脫貧的重要障礙之一。新農(nóng)合本身存在的一系列問題需要正視和解決。

一、新農(nóng)合存在的問題

(一)立法層次低

近年來，國家對新農(nóng)合高度重視，出臺了一系列政策和部門規(guī)章，如2002年中共中央、國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度的意見》，同年民政部、衛(wèi)生部、財政部印發(fā)的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》，2006年衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》等等，至于各地關(guān)于這方面的立法就更是繁榮，幾乎各省各縣都有這方面的規(guī)范性文件。固然，這些政策和措施對于推動新農(nóng)合建設(shè)起到了重要作用，但不可否認的是，這些規(guī)范性文件大多是部門規(guī)章和地方性法規(guī)，且均是以“決定”、“意見”、“通知”、“辦法”等形式出現(xiàn)，法效位階低，難以發(fā)揮應(yīng)當起到的作用。中國迄今為止還沒有一部全國人大或常委會制定的新農(nóng)合的法律，也沒有國務(wù)院制定的這方面的統(tǒng)一行政法規(guī)。立法層次偏低導致的后果是農(nóng)民醫(yī)療保障規(guī)范的低權(quán)威性和弱穩(wěn)定性，也導致農(nóng)民對參加新農(nóng)合的積極性和信任度不高。

(二)立法體系不完備

從現(xiàn)有的政策和行政法規(guī)、地方性法規(guī)可以看出，普遍存在兩個共性問題:一是在立法上存在不少真空和空白地帶。如中央和地方政府財政支持的額度(財政支出比例)、各級合作醫(yī)療保險組織的組建方法及其職能、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)及利益受損的救濟渠道等等，均未見規(guī)定;同時新刑法第273條規(guī)定了挪用特定款物罪，卻并未將社會保障基金列于特定款物的保護范圍內(nèi)，這就存在著一個立法滯后的問題，也無法對挪用合作醫(yī)療基金行為產(chǎn)生足夠的威懾。二是法律監(jiān)督與實施機制不完善，缺乏法律責任與法律制裁的具體規(guī)定。很多部門規(guī)章和地方性法規(guī)只抽象規(guī)定“情節(jié)嚴重的”、“造成重大影響或嚴重后果的”則如何如何，而沒有對違法情形一一列舉(如實踐中常見的挪用保險基金、醫(yī)療機構(gòu)虛開發(fā)票、誘導農(nóng)民過度消費、參合農(nóng)民借證開藥甚至騙保等)，導致在司法實踐中定性與制裁彈性極大，也導致監(jiān)督空泛。在監(jiān)督方面，按現(xiàn)有體制，縣新農(nóng)合管理委員會作為執(zhí)行機構(gòu)，受同級的新農(nóng)合監(jiān)督委員會監(jiān)督。但問題是，監(jiān)督委員會和管理委員會都隸屬于同級衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門集籌資、服務(wù)、給付、管理、監(jiān)督于一身，在這樣的管理體制下如何能進行獨立有效的監(jiān)督?

(三)籌資困難

按衛(wèi)生部最新公布數(shù)據(jù)，2009年全國農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資113.4元，而同期全國人均衛(wèi)生費用1192元，前者不及后者的十分之一，可見新農(nóng)合資金嚴重不足。新農(nóng)合的資金來源是三個渠道:中央轉(zhuǎn)移支付、地方政府財政支持和農(nóng)民自愿交納(前兩者出資額同等)。問題是，自從九十年代分稅制改革后，地方財力大為削弱，很多縣級政府在財政上是捉襟見肘，甚至需要依靠中央轉(zhuǎn)移支付才能維持運轉(zhuǎn)。在這種情況下，不少縣級政府對新農(nóng)合的財政扶持是消極懈怠甚至缺失。而農(nóng)民對參加新農(nóng)合的積極性亦并不高漲。當然，農(nóng)民積極性不高的原因是多方面的，如保障水平不高、宣傳不到位、經(jīng)濟困難等，還有一個重要原因就是在任何地方，積極參加者往往是老弱病殘，而身體健康者卻消極被動，其結(jié)果是參合率降低，甚至醫(yī)療費入不敷出。

(四)保障水平低

2003年新農(nóng)合開始實行時，人均籌資30元，補償比是25%;①《陳竺部長在2009年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療暨農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作會議上的講話》，銅陵衛(wèi)生網(wǎng)，http://www.tlws.gov.cn/2009/0918/202.html，2009－09－18。即使籌資水平最高的2009年，補償比也不過55%，②《2009年全國新農(nóng)合實際人均籌資113元參合農(nóng)民7.59億人次受益》，衛(wèi)生部新聞辦公室，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm，2010 －03 －09。離保險的最佳補償比70%尚有一段距離。而且，衛(wèi)生部公布的此補償數(shù)字僅僅是住院補償比，未顧及門診及慢性病預防。事實上，在我國工業(yè)化過程中，農(nóng)村的環(huán)境污染遠比城市嚴重，農(nóng)村的各種慢性病和癌癥高發(fā)。因此，農(nóng)民的慢性病預防和治療是一筆不小的開支，而這并不在保障范疇內(nèi)。同時，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，人才和設(shè)備匱乏，醫(yī)療事故頻發(fā);報銷程序繁瑣，很多地方要求農(nóng)民先全額墊付，再到合作醫(yī)療管理機構(gòu)結(jié)算;青壯年大多外出打工，而外出打工的參合農(nóng)民又不能實行異地診療結(jié)算等，這些使得新農(nóng)合制度設(shè)計的初衷還遠未達到。

二、完善新農(nóng)合醫(yī)療機制的建議

(一)國務(wù)院制定統(tǒng)一的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例》

從性質(zhì)上說，農(nóng)村合作醫(yī)療既不屬于社會保險，也不屬于商業(yè)保險，而是一種介于二者之間的互助保險。因為社會保險是以國家強制力保證推行的，而合作醫(yī)療體現(xiàn)的是自愿性;商業(yè)保險則具有營利性，而合作醫(yī)療不以營利為目的，體現(xiàn)的是福利性和公益性。因此現(xiàn)有的社會保險法和商業(yè)保險法均不能調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這就有對其單獨進行立法的必要。此前不少學者著文建議由全國人大或常委會制定統(tǒng)一的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療法》，以提高立法層次。筆者認為不妥。2010年10月28日第十一屆全國人大常委會第十七次會議已通過了《中華人民共和國社會保險法》(自2011年7月1日起施行)。該法第二十四條對新農(nóng)合只作了原則性規(guī)定:“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，其第二款又規(guī)定:“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定”。這就明確了國家最高權(quán)力機關(guān)不再就新型農(nóng)村合作醫(yī)療單獨立法，而將其授權(quán)給國務(wù)院行政立法。為保證國家法律的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，國務(wù)院應(yīng)制定統(tǒng)一的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例》。

也有學者建議變農(nóng)村合作醫(yī)療為社會保險，即變農(nóng)民自愿交納為強制收取，亦即取消農(nóng)村合作醫(yī)療，將其納入社會保險范疇。這種觀點似乎確有其理。但問題是，一來國家目前還不具備對全民實行醫(yī)療保障的財力，二來城鎮(zhèn)尚且實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(其內(nèi)涵與新農(nóng)合類似，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口)，更何況農(nóng)村?三來更重要的是，如前所述，《社會保險法》中已經(jīng)規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。所以筆者認為，這個問題就沒有爭論的必要了。

筆者建議《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例》按如下內(nèi)容展開:第一章:立法總則;第二章:管理與監(jiān)督機構(gòu);第三章:各參合主體的權(quán)利與義務(wù);第四章:資金籌集與管理;第五章:醫(yī)療保險待遇;第六章:法律責任。

(二)依法制訂籌資標準和提高保障水平

新農(nóng)合開始實行時，籌資水平比較低，人均30元(中央財政和地方財政分別按人均10元撥付，農(nóng)民個人繳納10元)，以后逐年增長，到2009年達到了人均113元的水平。按衛(wèi)生部要求，從2010年開始，用1到2年的時間將全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元。中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按人均60元的標準安排補助，對東部省份按照中西部地區(qū)一定比例給予補助，地方財政補助標準和農(nóng)民個人繳費也相應(yīng)提高到60元和30元。筆者認為，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，僅僅像這樣以行政手段來推動是不夠的，而應(yīng)該將其納入法制化軌道。即仿照教育法中關(guān)于教育經(jīng)費保障之規(guī)定，將財政性社會保障支出占財政支出的比例法定化，財政支出中每年都應(yīng)當按法定比例轉(zhuǎn)入農(nóng)村醫(yī)療保障基金，并且要求這種比例隨著財政收入和社會保障支出的增長而提高。而且在資金來源方面，應(yīng)規(guī)定以中央財政轉(zhuǎn)移支付為主。中國財政對于民生方面的支出比例偏低，2003～2007年，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占同期財政支出的比重為3.56%，比發(fā)達國家普遍低很多，如美國(2000年)為20.5%，德國(1998年)為 18.89%，英國(1999年)為 15.41%，法國(1997年)為21.71%，可見差距之大;而中國行政管理支出占財政支出的比重，從1978年的4.71%驟升至2004年的19.38%，①《瞭望:中國民生財政支出與國外相比差距仍很大》，網(wǎng)易新聞，http://news.163.com/08/0404/17/48MVK9BE0001124J.html，2008 －04 －04。近年就更高了，尚不包括每年的“三公”消費近萬億。中央政府應(yīng)該加大對民生的投入，政府現(xiàn)在也有這個財力。據(jù)報載，2010年國家財政收入達8.1萬億，中央財政對參加新農(nóng)合農(nóng)民按人均60元扶持是遠遠不夠的。

除此而外，還應(yīng)該多途徑拓寬籌資渠道，比如鼓勵社會捐贈;立法設(shè)置社會保障稅、遺產(chǎn)稅、贈與稅等新的稅種，將其收入的一定比例轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金;并可考慮通過發(fā)行社會保障彩票方式籌集。對于農(nóng)村的五保戶、特困戶，輔以合作醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助形式可以是對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助，也可以是資助其參加當?shù)睾献麽t(yī)療。

籌資標準提高了，保障水平也應(yīng)相應(yīng)提高。提高保障水平包括三個方面的含義:一是在保障對象上力爭100%全覆蓋;二是改善定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，提高服務(wù)質(zhì)量;三是在保障程度上提高補償比。前已述及，最佳補償比是70%，太低則達不到保障目的，太高則會誘導過度消費，“大病小病都來，有病無病都來”，從而導致合作醫(yī)療資金入不敷出。補償比與參合率是互為因果的，保障程度提高了，農(nóng)民的認可度提高，參合率也就隨之增加;反之，農(nóng)民的參合率增加，合作醫(yī)療資金就壯大，也就能進一步提高補償比。達到理想的補償比是個循序漸進的過程，在目前階段，各地合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)該按照“以收定支，略有結(jié)余”的原則來自主確定報銷比例，合作醫(yī)療資金年終結(jié)余以不超過15%為宜。

(三)完善監(jiān)督與實施機制

首先是監(jiān)督的對象與內(nèi)容。新農(nóng)合有三類主體:合作醫(yī)療管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及參合農(nóng)民。這就需要對每類主體的違法情形和法律責任予以列舉細化。

對合作醫(yī)療管理機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督，是看其是否有下列情形:工作失職或違反財經(jīng)紀律造成新農(nóng)合醫(yī)療基金損失的;貪污、挪用、截留新農(nóng)合醫(yī)療基金或索賄受賄、拘私舞弊的;擅自批準不屬新農(nóng)合醫(yī)療補償項目的;擅自更改參加新農(nóng)合醫(yī)療人員待遇的;等等。對定點醫(yī)療機構(gòu)及其人員的監(jiān)督，要看其是否有下列情形:采取偽造病歷、處方、收費票據(jù)以及虛增費用等手段套取或騙取新農(nóng)合醫(yī)療基金的;將未參加新農(nóng)合醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費列為新農(nóng)合醫(yī)療基金支付的;將報銷范圍外的藥品、診療項目、生活用品等串換為報銷范圍內(nèi)的;不按診療規(guī)范診治，過度用藥、過度檢查、私設(shè)項目收費，增加新農(nóng)合醫(yī)療基金支出或病人經(jīng)濟負擔的;不按入院標準收住患者，或無正當理由拒絕接診患者的;等等。而對參合農(nóng)民的監(jiān)督內(nèi)容是:將本人的新農(nóng)合醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人使用的;偽造、私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷資料、處方等虛報冒領(lǐng)的;串通醫(yī)護人員弄虛作假，騙取補償款的;等等。對上述各主體的各種違法行為，依法設(shè)定相應(yīng)的行政責任和刑事、民事責任。

其次是監(jiān)督方式。除外部的人大監(jiān)督和審計監(jiān)督之外，合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度和國庫集中支付制度，保障基金安全運行。對基金的使用和補償，應(yīng)堅持縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，主動接受社會監(jiān)督。在專項監(jiān)督機構(gòu)的設(shè)置方面，建議將新農(nóng)合監(jiān)督委員會轉(zhuǎn)入同級政府辦公室，使之脫離衛(wèi)生行政部門，這樣才能獨立有效地行使其監(jiān)督職能。

除此而外，還要完成相關(guān)的法律配套工作。如前所述，建議最高人民法院頒布司法解釋，將社會保障基金列于“挪用特定款物罪”中特定款物的保護范圍內(nèi)，以增強法律威懾力。