石現(xiàn)州 李曉燕 俞海霞

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科室從2008年以來(lái)收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者36例，男11例，女25例，年齡范圍在20～78歲之間，均為口服中毒，口服量30～250 ml。經(jīng)過(guò)積極搶救治療，治愈33例，死亡3例。常見(jiàn)口服中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑包括樂(lè)果，敵敵畏，馬拉硫磷及混合有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。診斷:根據(jù)服藥病史，臨床癥狀，全血膽堿酯酶(ChE)活性均診斷為重度中毒［1］。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 初步診斷后，立即清除口鼻腔分泌物，清潔皮膚頭發(fā)有毒污物，立即徹底洗胃，導(dǎo)瀉，灌腸。洗胃是采用負(fù)壓吸引器借助手工反復(fù)洗胃，每4 h洗胃一次。導(dǎo)瀉用25%甘露醇液250 ml洗胃后經(jīng)胃管注入，根據(jù)患者排便情況給予灌腸，保證腸道有效清洗。

1.2.2 解毒治療 由于病情危重，明確診斷后，立即給予鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合氯磷定聯(lián)合靜脈泵入。早期鹽酸戊乙奎醚4 mg，每6 h靜脈注射一次，達(dá)到阿托品化后，給予3 mg，每8 h靜脈注射一次，根據(jù)患者中毒癥狀改善情況減量應(yīng)用，一般2 mg，2次/d，連用1～2 d，即可停藥觀察。氯磷定0.5 g/h持續(xù)靜脈泵入，當(dāng)患者出現(xiàn)肌顫時(shí)給予氯磷定1 g靜脈注射，首日輸注血漿補(bǔ)充血漿假性膽堿酯酶以其提高全血膽堿酯酶活性。嚴(yán)密觀察患者癥狀變化，呼吸情況，及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)，監(jiān)測(cè)肝腎功能，每日復(fù)查全血膽堿酯酶(ChE)活性調(diào)整用藥方案。當(dāng)ChE活性上升至正常低值70%后，氯磷定調(diào)整為0.25 g/h維持靜脈泵入，觀察至次日，若ChE活性不下降即停用氯磷定觀察。

1.3 對(duì)癥及支持治療

1.3.1 呼吸機(jī)支持通氣 對(duì)于重度有機(jī)磷中毒患者，床旁備用呼吸機(jī)，氣管插管等用物。當(dāng)患者躁動(dòng)減少，呼吸減弱時(shí)立即氣管插管，給予及時(shí)有效呼吸機(jī)輔助通氣，以免呼吸停止造成肌體和大腦缺氧誘發(fā)或加重其他并發(fā)癥。

1.3.2 2例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病變，出現(xiàn)意識(shí)反應(yīng)遲鈍，呼吸肌和四肢肌力減退，在呼吸機(jī)支持下，延長(zhǎng)應(yīng)用小劑量鹽酸戊乙奎醚和氯磷定至一周，同時(shí)應(yīng)用激素和甘露醇。

2 結(jié)果

除了3例因呼吸循環(huán)衰竭死亡外，其余33例均治愈出院。死亡原因是重度中毒后呼吸循環(huán)衰竭，心力衰竭。2例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病變者，轉(zhuǎn)往普通病房繼續(xù)治療后出院。5例出現(xiàn)中間綜合征，使用呼吸機(jī)輔助通氣，小劑量延長(zhǎng)鹽酸戊乙奎醚和氯磷定使用3至5 d停藥觀察。

3 討論

對(duì)于急性重度有機(jī)磷中毒患者，采取及時(shí)有效的救治措施是救治的關(guān)鍵，包括早期有效的胃腸道毒物排出，足量解毒藥物應(yīng)用，及時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣等。

3.1 我科室應(yīng)用中心負(fù)壓管路手動(dòng)間斷對(duì)接患者胃管，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)洗胃，首日4次到6次，次日根據(jù)清洗效果減少洗胃次數(shù)或者停止洗胃。此法洗胃未曾發(fā)生因洗胃不當(dāng)出血。根據(jù)導(dǎo)瀉效果，即使早期停止洗胃，也要追加導(dǎo)瀉次數(shù)，考慮到經(jīng)口服大劑量農(nóng)藥，有機(jī)磷毒物進(jìn)入腸肝循環(huán)引起二次中毒可能，保持有效導(dǎo)瀉很重要。應(yīng)用灌腸以配合有效導(dǎo)瀉，起到及時(shí)清潔腸道作用。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚后導(dǎo)瀉灌腸效果與以前阿托品相比效果明顯，腸道清潔效果好。個(gè)別患者甚至可以不用灌腸來(lái)配合導(dǎo)瀉。這可能鹽酸戊乙奎醚對(duì)痙攣收縮的腸道功能改善作用較阿托品強(qiáng)有關(guān)。

3.2 首次使用鹽酸戊乙奎醚要足量，對(duì)于重度中毒患者，鹽酸戊乙奎醚足量的觀察指標(biāo)為口腔內(nèi)無(wú)明顯分泌物，皮膚干燥，雙肺無(wú)濕啰音或濕啰音消失。因?yàn)辂}酸戊乙奎醚對(duì)外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于M1、M3受體亞型，對(duì)M2受體作用弱，對(duì)心率無(wú)明顯影響［2］，因此應(yīng)區(qū)別于“阿托品化”觀察指標(biāo)(瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚黏膜干燥，肺部濕啰音消失、心率增快)。

3.3 重度有機(jī)磷中毒患者，可能會(huì)發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病變，表現(xiàn)肌無(wú)力包括呼吸肌無(wú)力，四肢肌力減退，盡管延長(zhǎng)了解毒藥應(yīng)用和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及激素應(yīng)用，治療效果不明顯。此病變?yōu)槲掷兆冃院屠^發(fā)性長(zhǎng)神經(jīng)元脫髓鞘，與芳基有機(jī)磷酯抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)［3］。對(duì)于急性重度有機(jī)磷中毒患者，早期有效洗胃導(dǎo)瀉清潔胃腸道，足量聯(lián)合應(yīng)用解毒藥和及時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸是救治關(guān)鍵。

［1］路再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:928.

［2］增繁忠.鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004:55-92.

［3］王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1140-1143.