姜妮娜 高承香 韓月欣
肩難產(chǎn)是產(chǎn)科工作中較少見(jiàn)的一種緊急情況,凡胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方,用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩,稱肩難產(chǎn)。近年來(lái)隨著新生兒出生體重的增加以及妊娠期糖尿病患者的增多,肩難產(chǎn)的發(fā)生率有增高趨勢(shì)。有專家報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15~0.3%,為探討肩難產(chǎn)的發(fā)生率、并發(fā)癥及高危因素,本文對(duì)我院肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月我院共收住分娩產(chǎn)婦15865例,肩難產(chǎn)45例,發(fā)生率為0.28%,其中經(jīng)產(chǎn)婦9例,占20%,初產(chǎn)婦36例,占80%。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]當(dāng)較大的胎頭娩出后,胎頸回縮,雙肩徑位于骨盆入口上方,使胎頦部緊壓會(huì)陰,胎肩娩出受阻,能除外胎兒畸形,即可診斷為肩難產(chǎn)。為了使診斷標(biāo)準(zhǔn)化,將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔≥60 s,或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者。
2.1 發(fā)生率 肩難產(chǎn)發(fā)生率國(guó)外報(bào)道0.15~0.6%,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.15~0.3%,我院5年平均發(fā)生率為0.28%。
2.2 發(fā)生相關(guān)原因。
2.2.1 胸圍、肩胛圍明顯大于頭圍 這是發(fā)生肩性難產(chǎn)的主要原因。
2.2.2 前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方 胎頭外回轉(zhuǎn)時(shí),胎兒雙肩徑位于產(chǎn)婦骨盆出口前后徑上,前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方,是發(fā)生真性肩性難產(chǎn)的關(guān)鍵所在。
2.2.3 臨界性骨盆狹窄 胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)或下降不良,無(wú)腦兒的頭盆不稱,水腫兒頸部肩部腫瘤時(shí)胎頭娩出后而胎肩娩出困難,均是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要原因。
2.3 并發(fā)癥 45例肩難產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中,出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥31例,總發(fā)生率為68.9%,其中新生兒臂叢神經(jīng)損傷4例,重度窒息17例,新生兒缺血缺氧綜合征7例,新生兒死亡2例,產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離1例。
3.1 肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)較為困難,出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生:①孕婦肥胖、多產(chǎn)、有巨大兒、肩難產(chǎn)分娩史。②妊娠期宮高≥35 cm,腹圍加宮高≥140 cm,有可能為巨大兒,排除多胎妊娠、羊水過(guò)多、母親過(guò)度肥胖等。③B超:胸徑>雙頂徑1.4 cm,胸徑>頭圍1.6 cm或肩圍>頭圍4.8 cm,均提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)。④第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢,第二產(chǎn)程延長(zhǎng),易發(fā)生肩難產(chǎn)。⑤骨盆狹窄特別是扁平骨盆,如出現(xiàn)以上情況適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
3.2 肩難產(chǎn)的處理 肩難產(chǎn)屬于頭位難產(chǎn)的一種,處理不當(dāng)或處理不及時(shí)均可對(duì)胎兒及產(chǎn)婦造成危害。過(guò)期妊娠、胎兒較大或巨大胎兒、骨盆狹窄、產(chǎn)力不足或需行手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)和預(yù)見(jiàn)肩難產(chǎn)發(fā)生的可能性。一旦發(fā)生,一般的助產(chǎn)手法很難湊效??s短胎肩娩出的時(shí)間,是新生兒能否存活的關(guān)鍵。發(fā)生肩難產(chǎn)后,通常采用以下方法助產(chǎn)。
3.2.1 Mc Roberts手法 胎頭娩出外回轉(zhuǎn)后,經(jīng)適度平牽?jī)侯^,只見(jiàn)胎兒頸部拉長(zhǎng),而不見(jiàn)前肩下降時(shí),立即將孕婦兩腿髖關(guān)節(jié)向腹部盡量屈曲,使之靠近腹部。此體位可使骶骨及腰椎變直,恥骨聯(lián)合向頭側(cè)上移,減小了骨盆的傾斜度,嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方的前肩得以解脫,而下降娩出。此法簡(jiǎn)單有效,易于掌握,應(yīng)列為肩難產(chǎn)時(shí)的首選方法。
3.2.2 旋轉(zhuǎn)法 若胎兒前肩高浮,胎背位于母體右側(cè)時(shí),術(shù)者左手沿后陰道壁進(jìn)入產(chǎn)道,手推胎兒后(右)肩胛部,逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胎體180°,使后肩轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方娩出。原前(左)肩轉(zhuǎn)至后方,可自會(huì)陰部娩出,如后肩(左)娩出困難,可以同樣方法,用右手推轉(zhuǎn)胎兒左肩,順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)180°,左肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。
3.2.3 后肩娩出法 胎背位于右側(cè)時(shí),術(shù)者右手沿后陰道壁進(jìn)入產(chǎn)道,將胎兒輕輕向上推浮后,滑至胎兒胸部,握持胎兒右手壁,使之沿胎胸、面部娩出。該操作要輕柔、緩慢,以防胎臂及肩關(guān)節(jié)損傷。后肩娩出后,將雙肩徑轉(zhuǎn)至骨盆出口斜徑上,牽拉胎頭,使前肩入盆而娩出。
3.2.4 恥骨聯(lián)合上加壓法 助手以手拳于恥骨聯(lián)合上方,向骨盆內(nèi)下方推壓胎兒前肩,迫使入盆。有學(xué)者指出,該方法有導(dǎo)致胎兒骨、神經(jīng)損傷的可能。
3.2.5 切斷鎖骨 適于畸胎兒的娩出。但正常兒娩出困難時(shí),亦可采用。
在作以上處理時(shí),同時(shí)應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇的充分準(zhǔn)備,娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道裂傷情況,預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染。
3.3 肩難產(chǎn)的預(yù)防 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,合理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng),避免孕婦肥胖,開(kāi)展妊娠期糖尿病篩查,避免巨大兒發(fā)生。產(chǎn)前要應(yīng)用多種方法對(duì)胎兒大小進(jìn)行評(píng)估,正確估計(jì)胎兒體重,預(yù)測(cè)有巨大兒可能時(shí)要高度警惕,選擇正確的分娩方式,必要時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)。估計(jì)胎兒體重≥4.5 kg,娩肩困難大,圍產(chǎn)兒病死率高,宜采用剖宮產(chǎn)分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,有肩難產(chǎn)高危因素時(shí),一旦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng),胎頭下降緩慢,不能勉強(qiáng)分娩,放寬剖宮產(chǎn)指征,避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。合并妊娠期糖尿病孕婦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。加強(qiáng)助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn),提高接生技術(shù),熟練掌握各種娩肩方法及新生兒復(fù)蘇技術(shù),應(yīng)將肩難產(chǎn)處理方法作為產(chǎn)科工作者繼續(xù)教育內(nèi)容,加強(qiáng)培訓(xùn),熟練掌握。
[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:131-132.