姜妮娜 高承香 韓月欣

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科工作中較少見(jiàn)的一種緊急情況，凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產(chǎn)。近年來(lái)隨著新生兒出生體重的增加以及妊娠期糖尿病患者的增多，肩難產(chǎn)的發(fā)生率有增高趨勢(shì)。有專家報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15～0.3%，為探討肩難產(chǎn)的發(fā)生率、并發(fā)癥及高危因素，本文對(duì)我院肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月我院共收住分娩產(chǎn)婦15865例，肩難產(chǎn)45例，發(fā)生率為0.28%，其中經(jīng)產(chǎn)婦9例，占20%，初產(chǎn)婦36例，占80%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］當(dāng)較大的胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆入口上方，使胎頦部緊壓會(huì)陰，胎肩娩出受阻，能除外胎兒畸形，即可診斷為肩難產(chǎn)。為了使診斷標(biāo)準(zhǔn)化，將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔≥60 s，或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率 肩難產(chǎn)發(fā)生率國(guó)外報(bào)道0.15～0.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.15～0.3%，我院5年平均發(fā)生率為0.28%。

2.2 發(fā)生相關(guān)原因。

2.2.1 胸圍、肩胛圍明顯大于頭圍 這是發(fā)生肩性難產(chǎn)的主要原因。

2.2.2 前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方 胎頭外回轉(zhuǎn)時(shí)，胎兒雙肩徑位于產(chǎn)婦骨盆出口前后徑上，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，是發(fā)生真性肩性難產(chǎn)的關(guān)鍵所在。

2.2.3 臨界性骨盆狹窄 胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)或下降不良，無(wú)腦兒的頭盆不稱，水腫兒頸部肩部腫瘤時(shí)胎頭娩出后而胎肩娩出困難，均是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要原因。

2.3 并發(fā)癥 45例肩難產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中，出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥31例，總發(fā)生率為68.9%，其中新生兒臂叢神經(jīng)損傷4例，重度窒息17例，新生兒缺血缺氧綜合征7例，新生兒死亡2例，產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離1例。

3 討論

3.1 肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)較為困難，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生:①孕婦肥胖、多產(chǎn)、有巨大兒、肩難產(chǎn)分娩史。②妊娠期宮高≥35 cm，腹圍加宮高≥140 cm，有可能為巨大兒，排除多胎妊娠、羊水過(guò)多、母親過(guò)度肥胖等。③B超:胸徑＞雙頂徑1.4 cm，胸徑＞頭圍1.6 cm或肩圍＞頭圍4.8 cm，均提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)。④第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，易發(fā)生肩難產(chǎn)。⑤骨盆狹窄特別是扁平骨盆，如出現(xiàn)以上情況適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2 肩難產(chǎn)的處理 肩難產(chǎn)屬于頭位難產(chǎn)的一種，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)均可對(duì)胎兒及產(chǎn)婦造成危害。過(guò)期妊娠、胎兒較大或巨大胎兒、骨盆狹窄、產(chǎn)力不足或需行手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)和預(yù)見(jiàn)肩難產(chǎn)發(fā)生的可能性。一旦發(fā)生，一般的助產(chǎn)手法很難湊效?？s短胎肩娩出的時(shí)間，是新生兒能否存活的關(guān)鍵。發(fā)生肩難產(chǎn)后，通常采用以下方法助產(chǎn)。

3.2.1 Mc Roberts手法 胎頭娩出外回轉(zhuǎn)后，經(jīng)適度平牽?jī)侯^，只見(jiàn)胎兒頸部拉長(zhǎng)，而不見(jiàn)前肩下降時(shí)，立即將孕婦兩腿髖關(guān)節(jié)向腹部盡量屈曲，使之靠近腹部。此體位可使骶骨及腰椎變直，恥骨聯(lián)合向頭側(cè)上移，減小了骨盆的傾斜度，嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方的前肩得以解脫，而下降娩出。此法簡(jiǎn)單有效，易于掌握，應(yīng)列為肩難產(chǎn)時(shí)的首選方法。

3.2.2 旋轉(zhuǎn)法 若胎兒前肩高浮，胎背位于母體右側(cè)時(shí)，術(shù)者左手沿后陰道壁進(jìn)入產(chǎn)道，手推胎兒后(右)肩胛部，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胎體180°，使后肩轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方娩出。原前(左)肩轉(zhuǎn)至后方，可自會(huì)陰部娩出，如后肩(左)娩出困難，可以同樣方法，用右手推轉(zhuǎn)胎兒左肩，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)180°，左肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。

3.2.3 后肩娩出法 胎背位于右側(cè)時(shí)，術(shù)者右手沿后陰道壁進(jìn)入產(chǎn)道，將胎兒輕輕向上推浮后，滑至胎兒胸部，握持胎兒右手壁，使之沿胎胸、面部娩出。該操作要輕柔、緩慢，以防胎臂及肩關(guān)節(jié)損傷。后肩娩出后，將雙肩徑轉(zhuǎn)至骨盆出口斜徑上，牽拉胎頭，使前肩入盆而娩出。

3.2.4 恥骨聯(lián)合上加壓法 助手以手拳于恥骨聯(lián)合上方，向骨盆內(nèi)下方推壓胎兒前肩，迫使入盆。有學(xué)者指出，該方法有導(dǎo)致胎兒骨、神經(jīng)損傷的可能。

3.2.5 切斷鎖骨 適于畸胎兒的娩出。但正常兒娩出困難時(shí)，亦可采用。

在作以上處理時(shí)，同時(shí)應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇的充分準(zhǔn)備，娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道裂傷情況，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染。

3.3 肩難產(chǎn)的預(yù)防 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，合理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)，避免孕婦肥胖，開(kāi)展妊娠期糖尿病篩查，避免巨大兒發(fā)生。產(chǎn)前要應(yīng)用多種方法對(duì)胎兒大小進(jìn)行評(píng)估，正確估計(jì)胎兒體重，預(yù)測(cè)有巨大兒可能時(shí)要高度警惕，選擇正確的分娩方式，必要時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)。估計(jì)胎兒體重≥4.5 kg，娩肩困難大，圍產(chǎn)兒病死率高，宜采用剖宮產(chǎn)分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，有肩難產(chǎn)高危因素時(shí)，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭下降緩慢，不能勉強(qiáng)分娩，放寬剖宮產(chǎn)指征，避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。合并妊娠期糖尿病孕婦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。加強(qiáng)助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)，提高接生技術(shù)，熟練掌握各種娩肩方法及新生兒復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)將肩難產(chǎn)處理方法作為產(chǎn)科工作者繼續(xù)教育內(nèi)容，加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:131-132.