張琰 楊衛(wèi)東 陳杰甫 郭芳 丁現(xiàn)超

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (central nervous system leukemia， CNSL)是白血病細(xì)胞侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的一系列癥狀、體征。近年來，隨著診斷技術(shù)及聯(lián)合化療方法的不斷改進(jìn)，急性白血病的緩解率及生存期均有明顯提高，但是由于多種化療藥物不易透過血腦屏障，而使CNSL的發(fā)病率有所增加，仍是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要原因，成為影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)將我院2002年1月至2008年12月收治的36例CNSL患者的臨床資料分析如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科共收治急性白血病患者342例，其中并發(fā)CNSL 36例(10.5%)，男15例，女21例;年齡5～57歲，平均年齡26.8歲。其中急性淋巴細(xì)胞性白血病21例，急性非淋巴細(xì)胞性白血病13例(M12例，M23例，M33例，M42例，M54例)，慢粒急變2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的CNSL和無癥狀的CNSL，前者多以高顱壓和神經(jīng)受累癥狀為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、顱神經(jīng)麻痹等癥狀及體征，以頭痛、眼底異常最常見，其次為顱神經(jīng)受累，顱神經(jīng)受累中以面神經(jīng)麻痹為多;后者則無臨床癥狀和體征，多在腦脊液(CSF)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組患者的表現(xiàn)見下表:

表1 36例CNSL的臨床表現(xiàn)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦壓增高32例，腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20個(gè)/mm331例，腦脊液蛋白增高28例，腦脊液沉淀瑞氏染色發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞6例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前我國(guó)多采用1978年全國(guó)白血病防治研究協(xié)作會(huì)議制定的CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn):①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的癥狀和體征(尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征)。②有腦脊液的改變:a.壓力增高＞0.02 kPa(200 mmH2O)或大于60滴/min。b.白細(xì)胞數(shù) ＞0.01×109/L。c.涂片見到白血病細(xì)胞。d.蛋白＞450 mg/L，或潘氏試驗(yàn)陽性。③排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。其中腦脊液涂片見到白血病細(xì)胞可認(rèn)為是CNSL確診的依據(jù)，無論有無癥狀［1］。

1.5 治療方法 由于血腦屏障的存在，常規(guī)劑量的化療不能在腦脊液中達(dá)到足夠的藥物濃度，因此在全身化療的同時(shí)行鞘內(nèi)注射化療藥物。常采用氨甲蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松三聯(lián)鞘注，每周1～2次，直到腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常后減少鞘注頻率，同時(shí)采用HD-MTX或HD-Ara-C全身化療，一方面可以透過血腦屏障加強(qiáng)對(duì)CNSL的治療，同時(shí)防治骨髓復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

36例CNSL中死亡26例，存活8例，失訪2例。死亡原因多為原發(fā)病復(fù)發(fā)所致的相關(guān)并發(fā)癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病引起的顱內(nèi)出血、高顱壓腦疝形成等。

3 討論

CNSL多為腦膜白血病，是白血病細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤(rùn)。隨著白血病有效化療的進(jìn)展，緩解率明顯增加，但由于絕大多數(shù)化療藥物不能透過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病復(fù)發(fā)的根源，尤以急性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)。CNSL可發(fā)生在急性白血病病程的任何時(shí)期，但以緩解期多見。盡管預(yù)防性治療使其發(fā)病率明顯下降，但是仍有5% ～10%的患者發(fā)生CNSL，在某些臨床觀察中，可占復(fù)發(fā)病例20～30%左右，是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素［2］。目前對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病針對(duì)CNS的預(yù)防性治療已經(jīng)被大家公認(rèn)，但是對(duì)于急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)是否也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)CNSL的預(yù)防性治療，業(yè)內(nèi)人士一直存在爭(zhēng)議。國(guó)外學(xué)者對(duì)其發(fā)生率的報(bào)道在2% ～8%［3］，其中成人AML發(fā)生率報(bào)道為2%左右，兒童AML患者CNSL發(fā)生率多為4%～8%左右。正是由于AML發(fā)生CNS的機(jī)率較低，預(yù)防性鞘內(nèi)注射不能降低CNSL發(fā)生率和白血病復(fù)發(fā)率。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，也不能延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存率。因此，目前不建議對(duì)AML患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性治療。PETERSON等1987年曾提出，ANLL發(fā)生CNSL的危險(xiǎn)因素有:外周血白細(xì)胞顯著增多，F(xiàn)AB分型中的M4，M5亞型以及脾腫大［4］。也有作者認(rèn)為，CNSL是預(yù)后不良的指標(biāo)，而且死亡率較高，對(duì)于一些預(yù)后較好有望獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的患者，適度的進(jìn)行預(yù)防治療，會(huì)提高患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)［5］。故對(duì)于具有發(fā)生CNSL危險(xiǎn)因素的ANLL患者，應(yīng)重視對(duì)CNSL的預(yù)防性鞘內(nèi)注射治療，以求盡量降低CNSL的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者長(zhǎng)期生存時(shí)間。而針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的強(qiáng)烈治療如顱腦照射盡管可以有效的清除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，但往往可能伴隨晚期不良反應(yīng)發(fā)生，如影響生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)精神障礙(如白質(zhì)腦病)，繼發(fā)腫瘤發(fā)生等的增加而降低其在臨床中的應(yīng)用［6］。因此，如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間正確評(píng)價(jià)及治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病目前仍是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。精確的評(píng)價(jià)CNSL的復(fù)發(fā)對(duì)于避免過度或不足的治療具有重要意義。

［1］張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京科學(xué)出版社:130.

［2］Bostrom BC，Sensel MR，Sather HN，et al.Dexamethasone versus prednisone and daily oral versus weekly intravenous mercaptopurine for patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia:a report from the Children's Cancer Group. Blood，2003，101:3809-3817.

［3］Hong Changa，Joseph Brandwein b，et al Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression，11q23 abnormalities and inferiorclinicaloutcomeLeukemiaResearch，2004，28:1007-1011.

［4］PETERSON BA，BRUNNING RD，BLOOMFIELD CD，et a1.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi a.A prospective of adults in remi ssion.Am J Med，1987，83:464-470.

［5］劉崢嶸.急性非淋巴細(xì)胞白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)21例臨床分析.中原醫(yī)刊，2004，31(5):1-2.

［6］Pui CH，Cheng C，Leung W，et al.Extended follow-up of longterm survivors of childhood acute ympho-blastic leukemia.N Engl J Med，2003，349:640-649.