周鑫 張思宇 蘇國(guó)強(qiáng)

傳統(tǒng)的甲狀腺全切除手術(shù)會(huì)在頸部留下長(zhǎng)約6～10 cm的手術(shù)切口瘢痕，不能滿足美容需要，給患者帶來(lái)了心理壓力，尤其是對(duì)年輕的女性患者。腔鏡下甲狀腺手術(shù)是近10年新興的治療甲狀腺疾病的外科方法，其美容，微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)深受患者好評(píng)。腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)病案報(bào)道很多，但腔鏡下甲狀腺全切除術(shù)報(bào)道甚少，廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2008年1月至2009年10月采用經(jīng)胸壁入路下成功開(kāi)展甲狀腺全切除術(shù)12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，均為女性，年齡25～46歲，平均36歲，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，患者仰臥，術(shù)者站于雙下肢中間，助手分別站在患者胸部?jī)蓚?cè)，監(jiān)視器位于頭側(cè)，于胸骨前雙乳頭連線水平處作10 mm皮膚切口，經(jīng)切口在胸前皮下間隙注射注入1∶20000的腎上腺生理鹽水30～50 ml，以減少分離時(shí)出血。通過(guò)皮下分離建立置管通道，置入套管和內(nèi)鏡，注入CO2氣體，壓力維持在0.8 kPa(6 mm Hg)。在左右乳暈內(nèi)上方各做10 mm，5 mm皮膚切口，左切口置入超聲刀，右切口置入操作鉗。超聲刀緊貼胸筋膜分離皮下組織直至胸骨上窩，然后向上沿頸闊肌下疏松組織分離至甲狀腺軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌筋膜表面，完成皮下手術(shù)操作空間的建立。切開(kāi)頸白線、患側(cè)舌骨下肌群和甲狀腺外科被膜，用3-0薇喬線懸吊舌骨下肌群，在甲狀腺外科被膜與甲狀腺固有膜之間分離甲狀腺。先游離并切斷凝固左側(cè)甲狀腺下動(dòng)靜脈，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，游離并切斷凝固甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上牽拉，游離并切斷凝固甲狀腺上動(dòng)靜脈，切斷凝固甲狀腺懸韌帶，將峽部與左葉一同切除，同理切除右葉腺體，術(shù)中盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)。將切除的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中從中間切口取出。沖洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，去除懸吊線，縫合頸白線和舌骨下肌群，置引流管一根，通過(guò)舌骨下肌層插入原甲狀腺腺窩處，再將引流管從右側(cè)乳暈切口引出并固定，排盡CO2氣體，接低負(fù)壓吸引(0.3 Kpa)。胸壁加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后的治療和觀察與傳統(tǒng)手術(shù)相同。

2 結(jié)果

本組12例患者均手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120(90～180)min，術(shù)中平均出血25 ml，術(shù)后平均住院時(shí)間4～5 d，術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞1例，半個(gè)月后恢復(fù)。無(wú)大出血、切口感染、皮下積液等并發(fā)癥。引流管術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后病理診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌變1例。12例病例均獲隨訪，時(shí)間1.5個(gè)月至11個(gè)月，平均5個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及腫瘤殘留。

3 討論

腔鏡下甲狀腺手術(shù)是目前一種日趨完善的外科技術(shù)。根據(jù)手術(shù)如何建立操作空間來(lái)分類(lèi)，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)主要有:①胸骨切跡上徑路。②鎖骨下徑路。③腋徑路。④胸骨前徑路(經(jīng)胸壁入路)。胸骨切跡和鎖骨下徑路又稱(chēng)為頸前小切口入路，僅是降低和縮小了頸部瘢痕，美容效果欠佳。后兩種切口在身體較隱蔽處，頸部完全無(wú)瘢痕，具有極佳的美容效果。從腋窩徑路，皮下隧道分離范圍小，但難以越過(guò)正中線處理對(duì)側(cè)病變，我們常使用的是第四種方法。

經(jīng)胸骨前徑路腔鏡甲狀腺全切除手術(shù)日趨完善，切口選擇在乳溝和乳暈上緣，術(shù)后瘢痕位置比較隱蔽，而頸部不留瘢痕，具有美容效果。其次，由于腔鏡的圖象放大和視野角度調(diào)節(jié)作用，在手術(shù)中更易辨別喉返神經(jīng)、血管和甲狀旁腺，避免這些重要結(jié)構(gòu)的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生［1］。第三，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)使用超聲刀，能夠滿意地完成分離、切割、電凝止血以及妥善處理甲狀腺血管等重要操作，出血很少。第四，手術(shù)過(guò)程中，在進(jìn)行皮下分離前向分離區(qū)皮下注射含有腎上腺素的生理鹽水，有利于分離，又可使術(shù)區(qū)血管收縮，減少出血。目前，多數(shù)學(xué)者采用CO2充氣法建立和維持手術(shù)操作空間，一般壓力控制在0.532～0.798 kPa(4～6 mm Hg)之間，對(duì)患者的生理功能影響不大，可避免因手術(shù)區(qū)域組織明顯的CO2吸收而導(dǎo)致高碳酸血癥，呼吸性酸中毒，同時(shí)可保證維持足夠大的手術(shù)操作空間［2］。第五，采用皮膚外懸吊舌骨下肌群，更有利手術(shù)空間的暴露，利于手術(shù)。

我們相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的熟練與提高，器械的不斷開(kāi)發(fā)，腔鏡下甲狀腺全切除手術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域會(huì)有更廣泛的前景。

［1］仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例.中華普通外科雜志，2002，17(2):127.

［2］王存川，王晨曦，許朋，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺大部分切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)61例經(jīng)驗(yàn).外科理論與實(shí)踐，2004，19(6):475.