朱冬梅

精索靜脈曲張是精索靜脈血流瘀積而形成的精索蔓狀靜脈迂曲擴(kuò)張。全世界有15% ～20%的育齡夫婦不能生育［1］，精索靜脈曲張是引起男性不育的主要原因，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其在男性原發(fā)不育患者中發(fā)生率約占35% ～40%，繼發(fā)不育患者中約占75% ～81%，居男性不育病因的首位［2，3］。精索靜脈曲張過去主要靠體格檢查及臨床癥狀進(jìn)行診斷，缺乏更直觀、更確切的指標(biāo)，隨著高頻探頭及彩色多普勒技術(shù)在臨床各領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及技術(shù)的不斷提高和完善，提供了真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共103例，為鄭州市中醫(yī)院2009年9月至2011年5月的門診患者，年齡23～58歲，平均29.5歲。其中，生育者100例，占97%。均是臨床擬診精索靜脈曲張，來(lái)行超聲多普勒檢查。其中，左側(cè)90例，占87%;右側(cè)5例，占5%;雙側(cè)8例，占8%。生育者精液檢查均為弱精、少精。臨床表現(xiàn)會(huì)陰部墜脹、疼痛85例，占83%;血精3例，占3%;無(wú)明顯不適15例，占14%。

1.2 方法 采用飛利浦IU22、IE33型，GE LOGIC3型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭7～12 MHz變頻，條件設(shè)為陰囊狀態(tài)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露外陰部，囑患者把陰莖向上提拉貼于下腹壁，在腹股溝、睪丸上方、后方進(jìn)行橫切，找到精索靜脈后旋轉(zhuǎn)探頭顯示血管長(zhǎng)軸，在靜息狀態(tài)下測(cè)量血管的內(nèi)徑、觀察空間走行，配合Valsalva試驗(yàn)后測(cè)量靜脈最大內(nèi)徑，采用彩色多普勒血流檢查靜脈有否反流，然后用脈沖多普勒測(cè)量反流時(shí)間。必要時(shí)，行站立位檢查。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲聲像圖表現(xiàn) 本組103例患者，精索靜脈曲張靜息狀態(tài)下為附睪上方及睪丸后方迂曲擴(kuò)張的無(wú)回聲條索狀管道和多個(gè)大小不等的圓形或橢圓形無(wú)回聲暗區(qū)，呈網(wǎng)絡(luò)狀、蜂窩狀、條索狀，內(nèi)徑2.0～4.1 mm，站立位或Valsalva試驗(yàn)時(shí)，內(nèi)徑可增寬，暗區(qū)增大，數(shù)目亦增多。

2.2 彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn) 本組103例患者中，精索靜脈曲張靜息狀態(tài)下為持續(xù)性紅、藍(lán)色交替出現(xiàn)的雙向血流，呈蜂窩狀、條索狀分布87例，站立位或Valsalva試驗(yàn)時(shí)，管腔內(nèi)血流顏色變亮，充盈更飽滿，反流持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，反流時(shí)間均＞1 s;靜息狀態(tài)下為紅或藍(lán)色單向血流16例，反流僅在站立位或Valsalva試驗(yàn)時(shí)才出現(xiàn)。

3 討論

精索靜脈曲張多見于青壯年，是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30%的男性不育患者有精索靜脈曲張，WHO將其列為男性不育癥的主要原因。精索靜脈曲張可使睪丸發(fā)生病理改變，影響精子發(fā)生，造成精子活動(dòng)力下降，精子細(xì)胞形態(tài)上不成熟和尖頭或不規(guī)則形狀的畸形以及不成熟的精子數(shù)量增多。迄今尚無(wú)可靠的證據(jù)闡明造成不育的機(jī)制，但認(rèn)為與下列因素有關(guān):精索靜脈曲張一方面使睪丸溫度升高，損害曲細(xì)精管，影響精子的生成;另一方面靜脈瘀滯使屏障受損，保護(hù)精子的功能出現(xiàn)障礙，由自身精子抗體引起的抗精子免疫反應(yīng)隨之發(fā)生［4］;再者靜脈血反流至睪丸，靜脈血中的腎上腺代謝產(chǎn)物也會(huì)使生精障礙［5］。

精索靜脈曲張大多數(shù)見于左側(cè)，本組103例患者中，左側(cè)90例，這與其解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長(zhǎng)并呈直角進(jìn)入左腎靜脈，左腎靜脈通過腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，左側(cè)精索內(nèi)靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面。左側(cè)精索內(nèi)靜脈跨越脊柱匯入下腔靜脈，行徑會(huì)受到乙狀結(jié)腸、精索內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈等壓迫，影響血液回流［6］。左側(cè)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全，就會(huì)引起精索靜脈曲張。右側(cè)精索內(nèi)靜脈斜行直接注入下腔靜脈，血流相對(duì)通暢且阻力小，故右側(cè)精索靜脈曲張少見。

要提高精索靜脈曲張的檢出率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①選用高頻探頭，血流標(biāo)尺設(shè)為低速，血管與聲束入射的夾角調(diào)小。②檢查之前，正確指導(dǎo)患者掌握Valsalva動(dòng)作，并能持續(xù)2 s或以上。③精索內(nèi)動(dòng)、靜脈二維超聲聲像圖不易區(qū)分，應(yīng)用脈沖多普勒觀察頻譜形態(tài)以正確尋找精索內(nèi)靜脈。④彩色多普勒觀察血液反流時(shí)，盡量選擇與聲束平行的血管，以便顯示反向血流。⑤當(dāng)女性醫(yī)生對(duì)患者檢查時(shí)，應(yīng)盡量消除患者的顧慮，使其配合檢查，如患者不接受，應(yīng)更換男性醫(yī)生檢查。⑥靜息狀態(tài)下精索靜脈內(nèi)徑未見增寬，也應(yīng)常規(guī)做Valsalva試驗(yàn)，若內(nèi)徑增寬、管腔數(shù)目增多或出現(xiàn)血液反流，均應(yīng)在報(bào)告中提示。⑦超聲檢查時(shí)，應(yīng)從腹股溝直至附睪尾全面掃查，以免漏診。

綜上所述，超聲檢查能從結(jié)構(gòu)、形態(tài)及血流方面對(duì)精索靜脈曲張做出準(zhǔn)確、客觀的判斷，并且具有無(wú)創(chuàng)、安全、價(jià)廉、快捷，可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于一些無(wú)癥狀或癥狀較輕的患者，其診斷意義更大，為臨床診斷提供可靠依據(jù)，已成為精索靜脈曲張的首選影像學(xué)檢查方法。

［1］Serebrovska ZA，Serebroskaya TV，Pyle RL，et al.Transmission of male infertility and intracy to plasmic sperm injection.Fiziol Zh，2006，52(3):110-118.

［2］Jarow JP.Effect of varicocele on mail fertility.Hum Repord Update，2001，7(1):59-64.

［3］Velez-de-la-Calle JF，Rachou E，le-Martlot MT，et al.Male infertility risk factors in a French military population.Hum Repord，2001，16(3):481-486.

［4］張岐山，郭應(yīng)祿.泌尿系超聲診斷治療學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:260-262.

［5］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1246-1251.

［6］陳在賢.實(shí)用男科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:245.