游全貴 游德龍

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科危重急癥，容易導致患者死亡與傷殘，掌握好這類患者的診斷與處理技巧，可以減少患者的死亡率與傷殘率。我科2005年12月至2010年12月，共收治氣管支氣管異物128例，資料完整，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

128例中，男72例，女56例;年齡6個月至68歲，其中3歲以下96例，占到75%。異物發(fā)生在10 d以內(nèi)92例，10～20 d 19例，20 d以上17例。總氣管異物52例(40.6%);右側(cè)支氣管異物48例(37.5%);左側(cè)支氣管異物28例(21.9%);氣管支氣管內(nèi)多發(fā)性異物6例(4.7%);危重患者46例(35.9%)。異物種類：植物類92例，西瓜子36例，花生仁32例，豆類12例，葵花子8例，飯菜3例，菱角末1例。動物類6例：雞骨2例，雞腳1例，活魚1例，肉餅2例。金屬類5例：圓珠筆銅套1例，口哨薄鐵彈片4例。其他25例，包括薄塑料圓珠筆帽9例，硬塑料空心圓柱體口哨3例，避孕套碎片2例，蛋殼2例，螺殼5例，電線1例，方便面3例。X線及胸部CT檢查：肺氣腫18例，肺不張13例，縱隔擺動13例，肺部炎癥32例，異物影56例，誤診11例。其中誤診為肺部炎癥7例，喘息性支氣管炎4例。

2 處理方法與結(jié)果

表麻下手術(shù)119例，全麻手術(shù)5例，住院期間自行咳出4例。在直達喉鏡下取異物70例，包括總氣管異物38例，支氣管異物32例;支氣管鏡下取異物54例，包括總氣管異物11例，支氣管異物43例。術(shù)中及術(shù)后死亡2例，死于心衰。手術(shù)并發(fā)氣胸和皮下氣腫2例。

3 討論

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科臨床常見急癥，是兒童意外傷亡的主要原因之一［1］。若處理不當或搶救不及時常可危及生命，所以必須及時確診，盡早取出異物，但是常有病史不詳細，癥狀不典型，容易造成一些誤診。本組資料誤診11例，其中1例反復右支氣管感染4個月，在外院住院3次行抗炎治療未痊愈。因此，只有詳細詢問病史，行體格檢查和X線檢查，綜合分析，才能提高確診率，降低誤診及漏診。對年青醫(yī)務人員尤應提高對本病的認識，熟練掌握本病的診斷及鑒別診斷，特別具有反復呼吸道感染表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科治療仍舊遷延不愈的高發(fā)年齡患兒更應避免誤診及漏診。

本組病例除5例全麻手術(shù)外，其余病例都在表麻下手術(shù)。在手術(shù)中我們使用丁卡因表麻，具有以下優(yōu)點：①可以迅速控制喉痙攣，在開裂喉鏡暴露喉部時，由于喉鏡的刺激，免不了引起喉痙攣，聲門緊閉，呼吸處于暫時停頓狀態(tài)，長時間的喉痙攣危及患者的生命，特別是嬰幼兒，由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，更具有致命的威脅。實踐證明，用喉鏡挑起會厭后，用噴霧器對準喉部迅速噴1%丁卡因3次后，喉痙攣迅速消失，聲門張開。②可以預防或防止術(shù)中術(shù)后喉痙攣的發(fā)生。事實證明，未經(jīng)表面麻醉的患者，術(shù)中手術(shù)器械或異物經(jīng)過和接觸聲帶時，由于迷走神經(jīng)的反射作用，免不了會發(fā)生不同程度的喉痙攣，造成手術(shù)困難，異物脫落，喉部創(chuàng)傷等。本組表面麻醉手術(shù)病例，術(shù)中手術(shù)器械或異物經(jīng)過和接觸聲帶時，未發(fā)生明顯的喉痙攣。③可以預防術(shù)中及術(shù)后喉水腫的形成，避免術(shù)后氣管切開。氣管支氣管異物取出術(shù)術(shù)后喉水腫的形成主要是由于術(shù)中喉部組織受到不同程度的創(chuàng)傷所造成的，這種創(chuàng)傷是人為造成的。未經(jīng)麻醉的喉部對器械或異物的刺激具有非常靈敏的反射作用，其結(jié)果是聲帶收縮，聲門緊閉。緊縮的聲帶對器械的進出或持續(xù)性刺激產(chǎn)生一定的抵抗力，這種抵抗力增加了手術(shù)操作的難度，并使任何一種通過喉部的操作對喉部產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，這是術(shù)后喉水腫形成的主要原因，本組行喉部表面麻醉的病例，表麻后聲帶松弛，聲門張開，器械對聲帶的刺激反應較小，產(chǎn)生的抵抗力小，因此術(shù)后基本上無水腫的情況發(fā)生，沒有做氣管切開的病例。

特殊類型氣管支氣管異物多發(fā)生于較大兒童和成人，多能提供明確的異物吸入史，根據(jù)各類特殊類型異物的特點選擇適宜的手術(shù)方法是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。本文中兩種特殊異物的處理：一種是乳白色圓珠筆帽，本文遇到9例，因異物半透明，很難辨認，我們把它叫做“隱形”支氣管異物，在做支氣管鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)支氣管雖然可看見黏膜，但黏膜上微血管模糊，無異物的支氣管黏膜清晰可見，由于筆帽菲薄，并且緊貼著支氣管壁，如隱藏起來一般，肉眼很難辨認，但是經(jīng)過調(diào)整患兒體位，圓珠筆帽邊緣與支氣管壁分離可見一間隙，此時伸入異物鉗夾住圓珠筆帽露出的邊緣，采用旋轉(zhuǎn)法使圓珠筆帽整體與支氣管分離，與支氣管鏡同步退出，順利取出異物。另一種是硬塑料圓柱體空心口哨，此種異物一般位于氣管內(nèi)，因口哨壁過厚，支氣管異物鉗無法鉗住，改用直接喉鏡下用喉部異物鉗鉗取，但是口哨通過聲門時容易滑脫，原因是口哨加上喉鉗的厚度超過了聲門的最大寬度，之后采用將閉合的喉鉗插入口哨空心內(nèi)，再張開喉鉗，使喉鉗貼緊口哨的內(nèi)側(cè)壁，待聲門張開時迅速通過聲門取出異物。

危重呼吸道異物病例多為異物較大，異物在氣管支氣管內(nèi)停留時間較長或者異物多發(fā)和刺激性較強的病例，如花生仁等有機物質(zhì)。異物多停留在氣管或者支氣管內(nèi)，甚至雙側(cè)支氣管內(nèi)，由于呼吸道嚴重受阻，呼吸困難均比較嚴重，常伴有心衰表現(xiàn)，死亡率較高。本組病例死亡2例。處理的首要措施是抗炎與抗心衰治療，抗炎除了抗生素使用外，大劑量激素治療相當重要，有利于迅速減輕氣管支氣管和喉部的黏膜水腫，增強了患者的應激能力，極大減少了術(shù)后需要行氣管切開的機會。激素首選地塞米松，首次劑量按1 mg/kg計算，肌內(nèi)注射或者靜脈點滴。呼吸道異物診斷一旦確立，宜爭取盡早手術(shù)，危急情況下打破常規(guī)立即手術(shù)，除必要的心肺聽診檢查外，其他一般輔助檢查宜盡量避免或暫緩進行，以免貽誤搶救時機。

［1］展鴻謀，余永梅．氣管支氣管異物129例臨床分析．臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(22)：1040-1041．

［2］李梅生，孔秋艷，孫獻軍．特殊類型氣管支氣管異物手術(shù)取出方法探討．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(12)：534-536．