王斌

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤

王斌

目的 探討經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤手術(shù)技巧以及并發(fā)癥的處理方法。方法 回顧性分析我科經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤22例,采用經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤,術(shù)中將擴(kuò)鼻器直抵蝶竇前壁,將鼻中隔完整地推向?qū)?cè),鑿除蝶竇前壁骨質(zhì),經(jīng)鞍底切除腫瘤。結(jié)果 全切除16例,大部切除 6例,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無死亡。結(jié)論 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤創(chuàng)傷小,安全性高,術(shù)后患者恢復(fù)快,對于位于鞍內(nèi)和大部位于鞍內(nèi)的垂體瘤是一種有效的術(shù)式。

經(jīng)蝶竇手術(shù);顯微手術(shù);垂體腺瘤

自 1906年 Sch loffer報道首例經(jīng)蝶竇成功切除垂體腫瘤以來,經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)過了一個漫長的過程,目前已被公認(rèn)為是一種較好的手術(shù)入路。我科自 2005年 2月至2010年 8月對 22例患者采用該入路切除垂體腺瘤,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除腫瘤,術(shù)后均經(jīng)病理證實;其中男 9例,女 13例,年齡 22～63歲,平均 36.4歲;病程 3月 ～6年,平均 2.2年。其中頭痛 17例,視力、視野障礙 15例,閉經(jīng) 10例,泌乳 8例,性功能減退 7例,肢端肥大 1例。

1.2 診療方法

1.2.1 內(nèi)分泌檢查 常規(guī)于術(shù)前行內(nèi)分泌檢查,其中單純PRL增高 14例,生長激素增高 2例,兩種激素均增高 4例,激素水平正常 2例。

1.2.2 影像學(xué)檢查 21例患者均行頭顱 CT及MRI檢查,其中腫瘤直徑 ＜1 cm 4例,1.0～2.9 cm 11例,≥3.0 cm 7例,其中有 5例侵及海綿竇并包裹一側(cè)頸內(nèi)動脈,2例伴腫瘤卒中。

1.2.3 手術(shù)方法 均在插管全麻下行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)?；颊哐雠P位,頭后仰,于一側(cè)鼻孔骨性鼻中隔前方切開鼻黏膜,沿鼻中隔分離兩側(cè)黏膜,解剖顯露蝶竇開口,打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜,確定鞍底,于鞍底中部或稍偏于腫瘤側(cè)打開鞍底,切開鞍底硬膜,探查腫瘤,刮圈及吸引器反復(fù)刮除腫瘤,注意對垂體、垂體柄及鞍隔蛛網(wǎng)膜的保護(hù)。最后明膠海綿封閉鞍底,雙側(cè)鼻腔添塞油紗條,6～72 h內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

手術(shù)時間最短 23m in,最長 81min,腫瘤全切 16例,大部分切除 6例,有 2例刮除腫瘤時蛛網(wǎng)膜撕破有腦脊液流出,給予明膠海綿及生物膠封閉,術(shù)后行腰穿 3次治愈,平均住院時間 9 d。病理診斷:泌乳素腺瘤 14例,生長激素腺瘤 2例,混合性腺瘤 4例,無功能性腺瘤 2例。13例患者行普通放療或藥物治療(溴隱亭)。隨訪 6月 ～1年,15例術(shù)前有視力、視野改變的,術(shù)后都有較大的改善。內(nèi)分泌檢查激素水平基本恢復(fù)而有 9例月經(jīng)恢復(fù)。復(fù)查MRI 6例大部切除的患者,半年后有 2例腫瘤消失,另 4例腫瘤明顯縮小,無鼻部并發(fā)癥。

3 討論

垂體腺瘤的外科治療主要包括經(jīng)蝶竇及經(jīng)顱兩種方法[1]。無論采用何種方法手術(shù)的目的是最大限度的解除腫瘤壓迫正常顱內(nèi)組織產(chǎn)生的癥狀,保留正常垂體的結(jié)構(gòu)及功能,恢復(fù)垂體內(nèi)分泌功能,減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)方法的選擇主要基于腫瘤的大小、質(zhì)地、腫瘤對周圍的侵犯程度及手術(shù)者對手術(shù)方法的認(rèn)識和熟練程度。經(jīng)蝶竇顯微鏡下切除垂體腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、亦能取得滿意療效,符合目前微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢[2-5]。手術(shù)技術(shù)的發(fā)展旨在減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。單鼻孔經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)對于垂體腺瘤的切除是一個重要的手術(shù)入路,隨著這一入路的廣泛應(yīng)用,該手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)技巧也成為焦點問題。

3.1 正確選擇手術(shù)適應(yīng)證 根據(jù)我們的經(jīng)驗,對垂體腺瘤應(yīng)結(jié)合臨床與影像學(xué)檢查綜合判定手術(shù)方案,從而達(dá)到腫瘤的最大限度切除和腦組織的最小損傷。以下手術(shù)適應(yīng)證可作為顯微鏡下經(jīng)蝶入路的參考:①垂體微腺瘤;②鞍內(nèi)腫瘤向蝶竇生長;③大腺瘤向鞍上垂直生長;④垂體腺瘤伴有囊性變者或腦脊液漏者;⑤年齡較大或全身條件差不能耐受大手術(shù)者。手術(shù)禁忌證:①凡患有急性或慢性鼻炎、鼻竇炎者;②明顯的側(cè)方擴(kuò)張侵犯海綿竇腫瘤;③蝶竇氣化不良者。

3.2 手術(shù)技巧 完整的術(shù)前 MRI、CT及 X線片的檢查和對其認(rèn)真分析,對病例的選擇比較重要[6]。我們認(rèn)為只要蝶竇發(fā)育良好,腫瘤位于鞍內(nèi)或向鞍上擴(kuò)展,但只要不是啞鈴形且向鞍旁侵襲,都可考慮經(jīng)鼻蝶入路。對于蝶竇發(fā)育不良、副鼻竇或鼻腔有炎癥、腫瘤向鞍旁擴(kuò)展呈啞鈴型或長向前顱底以及腫瘤主體位于鞍上者或影像學(xué)提示腫瘤組織較硬者,要經(jīng)額或經(jīng)翼點入路手術(shù)。關(guān)于單鼻孔直接入路應(yīng)采用何側(cè)鼻孔手術(shù),目前無一致意見。由于單鼻孔直接入路時篩骨垂直板被推向?qū)?cè),且同側(cè)黏膜分離受到一定的限制,骨窗容易向?qū)?cè)傾斜。因此除考慮鼻中隔的傾斜因素外,對于偏側(cè)生長的腫瘤,可首選腫瘤體積較小的一側(cè)鼻孔為手術(shù)入路。進(jìn)入鞍底后用細(xì)針穿刺硬膜,確認(rèn)非動脈瘤后,做“+”形切口,切開硬膜,由于壓力較高,可見到腫瘤沿切口溢出,呈灰白色魚肉樣或呈膠凍狀,即可進(jìn)行刮除腫瘤。腫瘤刮除順序是先中央部分,再雙側(cè)及后部,最后到前部,可避免鞍膈或鞍上池蛛網(wǎng)膜過早塌陷,妨礙腫瘤全切除。切除腫瘤時采用不同口徑刮匙,由淺到深,反復(fù)刮除,層層推進(jìn),避免一次性刮除造成副損傷。術(shù)中海綿間竇損傷出血時應(yīng)避免用電凝止血,采用明膠海綿壓迫止血,效果明顯。術(shù)中切忌牽拉垂體柄。在鞍內(nèi)刮吸、切除腫瘤,動作要輕柔,避免損傷海綿竇、鞍膈、鞍上重要腦組織以及神經(jīng)、血管。因垂體腺瘤是良性腫瘤,對放療及藥物都有效,不能全切的,放療和藥物治療可作為手術(shù)治療的補(bǔ)充治療[7]。本組有 6例患者行大部切除后,行放療或藥物治療,效果滿意。

3.3 并發(fā)癥 ①腦脊液漏:腦脊液漏是鞍區(qū)手術(shù)常見的并發(fā)癥,多系在術(shù)中出現(xiàn)鞍膈破裂,經(jīng)簡單修補(bǔ)或未做修補(bǔ)所致。蝶竇開口是蝶竇骨窗上界的極限,如骨窗超過此水平則可進(jìn)入前顱窩的蝶平面,易致腦脊液鼻漏且難以修補(bǔ)。預(yù)防腦脊液鼻漏的發(fā)生關(guān)鍵在于術(shù)中避免撕裂垂體池蛛網(wǎng)膜,處理好腫瘤與鞍膈的關(guān)系,鞍膈破裂后要嚴(yán)密修補(bǔ)。術(shù)后如一旦發(fā)生,在加強(qiáng)抗感染的同時,要絕對臥床,同時可行腰穿或持續(xù)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流,必要時行蝶鞍修補(bǔ)術(shù)。本組有 2例出現(xiàn)少量的腦脊液漏,應(yīng)用明膠海綿及生物膠貼附修補(bǔ)效果滿意;②尿崩癥及電解質(zhì)紊亂:鞍區(qū)垂體腺瘤與正常垂體無明顯邊界,切除腫瘤難免對正常垂體有影響,術(shù)后發(fā)生尿崩癥幾乎均為暫時性,僅極個別為永久性。發(fā)生時間多在術(shù)后 12～14 h,一般持續(xù) 4～7 d,尿量 4000～12000ml,平均 6200ml。給予垂體后葉素或彌凝(去氨加壓素)可有效控制尿量,并及時動態(tài)觀察和調(diào)整電解質(zhì)平衡。此并發(fā)癥積極處理后均可治愈;③垂體功能低下:多因手術(shù)損傷腺垂體所致,多為可逆性;或因術(shù)中切除正常垂體過多,可能導(dǎo)致長期的垂體功能低下。術(shù)中應(yīng)正確辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織,對于垂體組織應(yīng)避免過度牽拉與擠壓[8]。術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)常規(guī)檢查垂體激素、血皮質(zhì)醇激素及甲狀腺功能。根據(jù)檢查結(jié)果予以相應(yīng)替代治療,甲狀腺功能低下者多伴有皮質(zhì)醇低下,宜同時予以補(bǔ)充,調(diào)整替代激素用量時宜復(fù)查內(nèi)分泌激素,根據(jù)結(jié)果緩慢逐步調(diào)整。

總之,顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是一種安全有效的微侵襲手術(shù)方法。由于操作空間狹小,要求術(shù)者對相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識且有豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗,能正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,以保證手術(shù)效果,及時正確處理并發(fā)癥。

[1] 徐培坤,王衛(wèi)紅,李志范.大型垂體腺瘤經(jīng)顱顯微手術(shù)切除技術(shù)探討.中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(7):399-401.

[2] 成朋貴,胡國慶,顧明星,等.經(jīng)蝶顯微鏡下切除垂體腺瘤(附 25例報告).臨床神經(jīng)外科雜志,2006,3(2):66-67.

[3] 孫青芳,卞留貫,趙衛(wèi)國,等.垂體泌乳素腺瘤的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(2):109-110.

[4] 魏少波,張紀(jì),周定標(biāo),等.經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(6):241-243.

[5] 李桂林,王任直.經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的體會.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):950-953.

[6] Shou XF,Li SQ,Wang YF,et al.Treatment of pituitary adenomas with a transsphenoidal approach.Neurosurgery,2005,56:249-256.

[7] 李勇,舒凱,董芳永,等.侵襲性垂體腺瘤術(shù)后侵襲性的綜合判斷及與臨床預(yù)后的關(guān)系.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(2):90-92.

[8] 楊軍,任銘,于春江,等.單鼻孔經(jīng)蝶竇人路切除垂體腺瘤并發(fā)癥的預(yù)防與治療.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(11):805-807.

The single nostril transsphenoidal approach for microsurgical removal of pituitary adenomas

WANG Bin.Departmentof Neurosurgery,Huaibei People's Hospital,Anhui235000,China

Objective To study the operative procedure and postoperative treatment of the single nostril transsphenoidal approach for pituitary adenomas.M ethods The clinic date of 22 patients with the single nostril transsphenoidalapproach for pituitary adenomaswas retrospectively reviewed.Under the operativem icroscope,the anteriorwallmucosa of the sphenoidal sinus was dissected away,the anteriorwall bone of the sphenoidal sinus was chipped off and then the sinus approached.Results Total removalof the tumorswas achieved in 16 cases,subtotal removal in 6 cases.There was no death case and serious comp lication.Conclusion The single nostril transsphenoidal approach norhinic transsphenoidaloperation for pituitary adenomas hasmany advantages,such as direct approach,less postoperative complications,etal.It is a safe and effectivemethod for the treatment of pituitary adenomas.

Transsphenoidal surgery;Microsurgery;Pituitary adenoma

235000安徽省淮北市人民醫(yī)院神經(jīng)外科