王建榮

顱腦損傷 GCS評(píng)分與 CT像計(jì)分對(duì)臨床預(yù)后的相關(guān)性研究

王建榮

目的 探討 GCS得分與 CT圖像之間的關(guān)系。方法 511例顱腦損傷患者連續(xù)進(jìn)行 10 mm厚度和區(qū)間 CT切片掃描,根據(jù) CT圖像得分和臨床 GCS標(biāo)準(zhǔn),CT圖像計(jì)分理想總分為 15分,依據(jù)積分情況分為輕型(≤5分)33例,中型(6～10分)247例和重型(≥11分)231例。GCS評(píng)分為:輕型 (13～15分)61例,中型(9～12分)311例,重型(3～10分)139例。結(jié)果 兩種評(píng)分之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 CT圖像計(jì)分與 GCS評(píng)分在顱腦損傷病情分級(jí)存在相關(guān)性,隨著 GCS評(píng)分病情的加重而CT圖像計(jì)分呈增高的趨勢(shì)。

顱腦損傷 GCS評(píng)分;CT圖像計(jì)分;預(yù)后

判斷顱腦損傷的受傷情況的臨床指標(biāo)包括年齡、GCS評(píng)分、瞳孔大小及形態(tài)、腦干反射、頭顱 CT是診斷顱腦損傷最有效的輔助檢查方法,采用 CT圖像計(jì)分法可以評(píng)價(jià)顱腦損傷與顱內(nèi)可代償空間極限的關(guān)系。現(xiàn)國內(nèi)外較一致的采納GCS評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行臨床病情評(píng)級(jí)。對(duì)于顱腦損傷CT圖像計(jì)分應(yīng)用于臨床病情分級(jí)與 GCS評(píng)分之間是否存在一致性,本文收集相關(guān)病例完整資料進(jìn)行研究試圖揭示其相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 511例顱腦損傷患者中,男 390例,女121例。年齡 9～96歲,平均 46.6歲。其中車禍傷 253例,墜落傷 91例,打擊傷 101例,擠壓傷 9例,跌傷 38例,爆炸傷 19例。全部病例有不同程度的意識(shí)障礙。其中昏迷 213例。所有患者入院后 24h內(nèi)行頭顱 CT掃描,CT證實(shí)有不同程度顱腦損傷。65例保守治療,446例行手術(shù)治療。

1.2 CT檢查 采用西門子公司 Plus 4全身螺旋 CT掃描機(jī),全部病例從顱底至顱頂行層厚10mm,層距 10mm CT連續(xù)掃描。

1.3 顱腦損傷 CT圖像計(jì)分方法[1-3]①第三腦室變化計(jì)分:正常計(jì) 0分,縮小計(jì) 1分,消失計(jì) 2分;②中線結(jié)構(gòu)移位計(jì)分:正常計(jì) 0分,移位≤0.5 cm,計(jì) 1分,移位 0.6～1.0 cm計(jì)2分,移位 1.1～1.5 cm計(jì) 3分,移位 ＞1.5 cm計(jì) 4分;③側(cè)腦室變化計(jì)分:正常計(jì) 0分,單側(cè)變形至大部分消失計(jì) 1分,雙側(cè)變形至大部分消失計(jì) 2分,雙側(cè)基本消失至完全消失計(jì)3分;④四疊體池、腳間池和環(huán)池計(jì)分:正常分別計(jì) 0分,變小或模糊計(jì) 1分,完全消失計(jì) 2分。CT圖像積分理想總分 15分,依據(jù)積分情況分為輕型(≤5分)、中型(6～10分)和重型(≥11分)。

1.4 GCS評(píng)分方法 具體計(jì)分多少與傷情輕重的關(guān)系為①輕型:13～15分,傷后昏迷在 20min以內(nèi);②中型:9～12分,傷后昏迷時(shí)間為 20m in～6 h;③重型:3～10分,傷后昏迷在6h以上,或在傷后 24 h內(nèi)意識(shí)情況惡化,再次昏迷 6 h以上者。格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow Coma Scale,GCS)顱腦損傷CT圖像計(jì)分及GCS評(píng)分病情評(píng)級(jí)分布:左額硬膜外血腫,CT計(jì)分 4分,GCS評(píng)級(jí)輕型;右顳頂部硬膜下血腫,CT計(jì)分 10分,GCS評(píng)級(jí)中型;左顳葉、額葉硬膜下血腫、腦挫裂傷,CT計(jì)分 12分,GCS評(píng)級(jí)重型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT圖像計(jì)分理想總分為 15分,依據(jù)積分情況分為輕型(≤5分)33例,中型(6～ 10分)247例和重型(≥11分)231例。 GCS評(píng)分為:輕型(13～15分)61例,中型(9～12分)311例,重型(3～10分)139例。兩種評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),CT圖像計(jì)分與GCS評(píng)分在顱腦損傷病情分級(jí)存在相關(guān)性,隨著GCS評(píng)分病情的加重而 CT圖像計(jì)分呈增高的趨勢(shì)。

3 討論

3.1 顱腦損傷的病理及CT圖像 CT圖像計(jì)分中的影像改變是顱腦損傷病理解剖的直接反映。顱腦損傷是指在外力作用下包括接觸與慣性力所造成的損傷,其病理改變按先后可分為原發(fā)性腦損傷及繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等;繼發(fā)性腦損傷主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。顱腦損傷時(shí),由于顱內(nèi)出血,腦細(xì)胞水腫使其內(nèi)容物體積增大,擠壓各腦室、腦池和中線結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,構(gòu)成了 CT圖像計(jì)分的基礎(chǔ)。動(dòng)態(tài)的CT檢查其圖像能區(qū)分腦損傷的原發(fā)性與繼發(fā)性,有著重要的臨床意義。而 CT圖像計(jì)分是在顱腦損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析,測(cè)量以反映顱內(nèi)可代償空間的變化,也間接反映顱內(nèi)壓的變化。研究表明[1-3],采用CT圖像計(jì)分法可以評(píng)價(jià)顱腦損傷與顱內(nèi)代償空間極限的關(guān)系,CT圖像計(jì)分與顱腦損傷的病情分級(jí)及預(yù)后呈正相關(guān)。從本組資料也可見 CT圖像計(jì)分隨著計(jì)分越高,GCS昏迷指數(shù)也明顯減低。因此對(duì)病情進(jìn)展快、血腫大、CT計(jì)分高者應(yīng)盡早作出評(píng)估,制訂合理的治療方案,以便控制腦水腫的發(fā)展,降低顱內(nèi)壓,使腦功能損傷減少到最低限度,防止腦疝的形成,提高患者生存質(zhì)量。

3.2 顱腦損傷 CT圖像計(jì)分與 GCS評(píng)分之間的比較與意義對(duì)于閉合性顱腦損傷傷情輕重的判斷和收治標(biāo)準(zhǔn)的不一致,影響了正確的傷情估計(jì)、療效判定以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和交流。目前國際及國內(nèi)普遍認(rèn)同應(yīng)用GCS昏迷分級(jí)法,以計(jì)分的多少來斷定傷情的輕重。國際上還有許多對(duì)意識(shí)障礙的評(píng)分方法與研究在不斷進(jìn)行與改進(jìn)。顱腦損傷CT圖像計(jì)分方法反映的是顱內(nèi)可代償空間的變化大小,運(yùn)用 CT圖像計(jì)分與臨床 GCS昏迷指數(shù)評(píng)分間存在較好的一致性,顱腦損傷 CT圖像計(jì)分法可以評(píng)價(jià)顱腦損傷與顱內(nèi)可代償空間極限關(guān)系,也與其預(yù)后存在相關(guān)性。從本組研究資料可見顱腦損傷CT圖像計(jì)分與臨床 GCS昏迷指數(shù)評(píng)分間存在較好的一致性。顱腦損傷 CT圖像計(jì)分對(duì)傷情估計(jì)及分型有別于臨床分型,以意識(shí)障礙及神經(jīng)功能為基礎(chǔ)的分型法,具有自己的特點(diǎn)。CT圖像具有良好的清晰度與空間分辨率,能良好完整地反映顱腦大體病理改變,所以CT圖像計(jì)分法是直接反映顱腦損傷大體病理改變,并以顱腦損傷的病理改變?yōu)榛A(chǔ)的計(jì)分分型法。與臨床以意識(shí)障礙及功能改變的分型法比較,具有計(jì)分更客觀的特點(diǎn)。對(duì)于顱腦損傷初期 CT圖像計(jì)分與 GCS評(píng)分分級(jí)之間存在的差別,病例分析認(rèn)為原因有三:①顱內(nèi)活動(dòng)性出血;②繼發(fā)性顱腦損傷,如腦梗死、腦水腫等;③遲發(fā)性病灶出現(xiàn)。對(duì)于顱腦損傷的 CT圖像計(jì)分臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步深化與總結(jié)。

3.3 近年來,隨著 CT的普及,顱腦外傷在診斷水平和治療方法上都得到了不斷提高和改進(jìn),但仍有一部分存活者喪失部分或大部分生理功能[4],生活難以自理,給患者個(gè)人乃至家庭帶來終生的痛苦及不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失,因此,對(duì)這類患者早期恰當(dāng)?shù)念A(yù)后估計(jì),采取相應(yīng)的治療措施來阻斷病情的發(fā)展,對(duì)提高存活率,減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。多年來,曾有許多專家、學(xué)者對(duì)頭顱外傷類患者從臨床到 CT表現(xiàn)都作過大量的研究?，F(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用的 GCS傷情評(píng)估法,方法簡(jiǎn)單,也易于掌握,但它只能根據(jù)臨床表現(xiàn)來區(qū)分病情,而不能全面反映顱內(nèi)的病變情況,對(duì)預(yù)后的估計(jì)也有一定的片面性。例如,有些單純顱內(nèi)血腫的患者,來院時(shí) GCS評(píng)分可能較低,但只要及時(shí)減壓,大部預(yù)后較好,我院就曾有 3例急性硬膜外血腫患者,入院時(shí)GCS只有 3～5分,但術(shù)后恢復(fù)良好。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)在很多學(xué)者將顱腦外傷后血腫大小、側(cè)腦室受壓變形及中線移位程度結(jié)合起來進(jìn)行分型[5,6],研究分型結(jié)果與預(yù)后的關(guān)系,取得了很大的進(jìn)展,但在實(shí)際臨床工作中,我們通過大量的病例發(fā)現(xiàn),環(huán)池、四疊體池的改變對(duì)預(yù)后的影響比上述因素更大,因?yàn)榘橛协h(huán)池、四疊體池閉塞的患者致殘率及死亡率均較高,而腦干的損傷則更為嚴(yán)重,這類病例,即使腦室、中線改變不明顯,它們的預(yù)后亦較差,因此環(huán)池、四疊體池改變及腦干受損也是提示預(yù)后不良的一個(gè)更為重要的征象。正因如此,我們把環(huán)池、四疊體池改變及腦干受損的情況和顱內(nèi)血腫大小、腦室及中線改變情況一并納入CT分型標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中,使對(duì)預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率大為提高。本組病例所采用的CT分型和臨床對(duì)照,從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果看,該分型與預(yù)后密切相關(guān),即 CT分型越高,預(yù)后越差,特別是伴有明顯環(huán)池、四疊體池改變及腦干受損的患者,預(yù)后差的比例明顯增加,這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的,這充分說明該分型是科學(xué)的,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值?？傊?通過本組病例分析,說明CT可提供判斷顱腦外傷有價(jià)值的信息,是判斷臨床損傷程度與預(yù)后的重要方法。但如果能用多因素來判定會(huì)更加可靠,因?yàn)槎嘁蛩睾喜⒈雀饕蛩貑为?dú)應(yīng)用能產(chǎn)生更有效的作用,如能結(jié)合GCS評(píng)分一并考慮,對(duì)預(yù)后判定會(huì)更為準(zhǔn)確[7,8]。因?yàn)槲覀冊(cè)趽尵然颊呱耐瑫r(shí),也應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的生存質(zhì)量,盡可能準(zhǔn)確的判斷預(yù)后對(duì)醫(yī)師的治療有準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用。

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The correlation of research of craniocerebral injury with GCSscoreand CT score for clinical prognostic

Wang Jian-rong.The People's Hospital of Xichang,Sichuan615000,China

Objective To explore the relationship between GCS score and CT images.Methods 10 millimeter thicknessand interval CTslices scanningwere carried out consecutively in 511 cases with carniocerebral injury,according to clinicalGCSscore and CT images standard,CT images total score ideal for 15 points,based on integral condition cent light≤ 5 points)33 cases,medium(6～10 points)247 cases and heavy(≥11 points)231 cases11 points.GCSscore for:light(13 to 15 points)61 cases,medium(9～12 points)311 examp le,heavy(3～10 points)139 patients.Results The difference between the two scorewasnotstatistically significant(P＞0.05).Conclusion CT image scoring with GCSscore after craniocerebral injury classification correlativity exists,with illness aggravating illness GCS score and CT images in scoring with increased trends.

Craniocerebral injury GCS score;CT image scoring;Prognosis

615000四川省西昌市人民醫(yī)院腦外科