莫如康

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術臨床分析

莫如康

目的總結經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術臨床體會。方法自臍孔置單孔腹腔鏡將闌尾拖出體外進行常規(guī)方法切除。結果92例患兒中81例行單孔法腹腔鏡手術獲得成功，9例改為兩孔法、2例中轉開腹。5例術后臍部感染。結論單孔法腹腔鏡手術具有微創(chuàng)化、創(chuàng)傷小、痛苦少、康復快、隱蔽性及美容效果好等特點。

闌尾切除術;單孔法;臍;腹腔鏡小兒闌尾炎是常見的兒科急腹癥，病勢變化較快，因此小兒闌尾炎的及時正確診治至關重要。腹腔鏡闌尾切除術式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快、不遺留瘢痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點為患兒家長所接受。我院外科自2008年1月以來運用經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術治療92例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共92例患者，男61例，女31例。急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎52例，壞疽性闌尾炎10例，闌尾膿腫2例。所有切除標本均經(jīng)病理確診?；颊吲R床表現(xiàn)均有典型麥氏點壓痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)腫大變形的闌尾及形成的闌尾周圍膿腫，CRP增高顯著。

1.2 器械設備 奧林巴斯公司生產(chǎn)的單孔腹腔鏡(0°鏡)。

1.3 手術方法 術前留置胃管，常規(guī)備皮清洗臍孔，仰臥位，氣管插管全麻，術區(qū)消毒鋪巾，臍孔再次清污消毒。在臍孔中心切一1 cm小孔，用Veress氣腹針于臍孔穿刺成功后建立氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg。將10 mm Trocar自臍孔緩慢旋入腹腔，進入單孔腹腔鏡。探查腹腔顯露回盲部，吸凈右下腹及盆腔滲出液，從操作孔置入無損傷抓鉗，分離粘連游離闌尾，抓住闌尾尖端，放凈氣腹，在腹腔鏡引導下將闌尾連同套筒一并緩慢提出體外，于體外常規(guī)方法切除闌尾，電凝燒灼殘端及黏膜，并根部漿肌層縫扎一次，未行荷包包埋。送還腹腔后，重建氣腹，進鏡觀察闌尾殘端及系膜有無出血等異常情況，退鏡放氣腹，2#0可吸收線縫合臍孔。

2 結果

81例患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除獲得成功;9例改為兩孔法于腹腔內行闌尾切除術;2例中轉開腹。手術時間13～90 min，平均40 min，術后6～9 h離床活動。排氣時間16～36 h，平均20 h，排氣后即可進食。術后抗炎補液治療，4～12 d出院。住院期間臍孔滲出并感染5例。

3 討論

3.1 術區(qū)處理 單孔腹腔鏡技術有經(jīng)右下腹麥氏點 和臍孔兩種。但由于麥氏點處腹壁相對較厚，腹壁膨起后與腹內臟器相對較近，置Trocar時仍有誤傷腹內臟器可能。而臍部腹壁則相對較薄，組織結構較為致密，在此處旋入Trocar突破感強，易于掌握，能有效避免內臟損傷。加之小兒腹壁薄、腹腔淺，回盲部游離，并且臍部相對大，又是腹壁最簿弱之處，且小兒回盲部位置較成人偏高，與臍部距離短的解剖特點，易于將闌尾提出臍部。

臍孔應徹底清污消毒，可用乙醇清污后，再用碘酒、乙醇消毒。由于臍環(huán)為結締組織，彈性較差，因此擴充臍環(huán)要充分，如闌尾壞疽或穿孔，質脆，腫脹較重(或內有較大糞石)致闌尾直徑較大，超過Trocar直徑，自臍孔一次提出困難，必要時適當切開臍環(huán)少許，擴大臍孔，以盡可能減少操作時間，減輕臍孔污染，以利于術后臍孔愈合。關閉臍孔前應再次消毒，縫合時外翻腹膜，減少術后粘連;逐層縫合徹底止血，勿留死腔，以減少術后滲出積液導致感染化膿。本組臍部感染5例，經(jīng)更換敷料，拆除縫線，紅外線照射等治療，出院前均痊愈。

3.2 術中仔細操作切除闌尾，有效減少并發(fā)癥 化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎由于闌尾腫脹嚴重，組織過脆，有時不易拖出，切忌一味強求提出闌尾導致破損斷裂造成腹腔感染擴散和增加切口感染機率，此時可以用中彎鉗或拉鉤適當鈍性擴大臍孔，以便提出闌尾進行體外切除。電凝燒灼處理闌尾殘斷及黏膜，根部可行漿肌層縫扎或荷包縫合包埋。如回盲部組織感染重質脆荷包包埋困難，可僅行漿肌層縫扎。本組均行漿肌層縫扎，術后無一發(fā)生殘斷漏。

闌尾殘端勿留過長，因臍孔較小，如闌尾腫脹或系膜較寬短時，牽拉闌尾近段(近根部)易形成類似已到回盲部增寬增粗表現(xiàn)，誤以為已至根部結扎切斷，回盲部還納腹腔后，應再次重建氣腹置鏡檢查闌尾殘端是否過長，以避免或減少闌尾殘株炎的發(fā)生，同時亦可檢查系膜有無出血、殘端結扎線是否松脫移位及回盲部有無撕裂。

3.3 適應證的選擇 本組9例因闌尾與周圍臟器粘連較重分離困難，或因后位闌尾短粗、系膜較短、回盲部較固定，導致自臍孔提出困難，臨時改為兩孔法于腹腔內行闌尾切除術;另2例中因1例已形成闌尾膿腫，1例闌尾位于盲腸漿肌層下，改為中轉開腹。因此我們認為急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及大部分壞疽性闌尾炎、慢性闌尾炎、由于處于病變早期，組織有一定的韌性，自臍孔并Trocar拖出較容易，適合行單孔法腹腔鏡手術。

闌尾炎合并彌漫性腹膜炎至全身嚴重感染，或形成闌尾周圍膿腫、腹腔粘連嚴重，或闌尾嚴重壞疽，由于闌尾嚴重腫脹，組織過脆，鉗夾或提出闌尾時發(fā)生斷裂，或盲腸后位闌尾、回盲部較固定，或漿肌層下闌尾由于游離闌尾困難，強行游離回盲部或闌尾時可能會導致盲腸損傷穿孔發(fā)生腸漏，則應果斷選擇其他手術方式:兩孔法或中轉開腹。

對腹腔鏡手術極難施行下去的患者，及時中轉開腹手術是手術安全的重要保障。

［1］ 李功俊.臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術.中華小兒外科雜志，2004，25(4):22-23.

［2］ 張強，李波，王建新.兩孔法、三孔法闌尾切除術的對比研究.中國內鏡雜志，2005，11(4):381-382.

［3］ 朱宏.腹腔鏡單孔拖出式闌尾切除術的臨床應用.醫(yī)學研究通訊，2003.32(5):55.

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